Cirurgia eletiva
O que muda entre uma cirurgia agendada e uma de urgência, com o prazo de cada uma.
Ver a cirurgia eletivaCirurgia ortopédica e prótese: o que o plano é obrigado a cobrir
A lei garante a prótese ligada ao ato cirúrgico, não qualquer prótese. Esta página mostra essa fronteira, o prazo depois da autorização e o que costuma gerar negativa antes de você chegar à mesa de cirurgia.
- Corretora de planos de saúde, não somos operadora
- Você não paga nada a mais por contratar com corretor
Ficha rápida desta página
- O que o rol obrigaCirurgia ortopédica prevista na lista mínima entra na cobertura quando o médico assistente indica, pela segmentação hospitalar.
- A regra da próteseÓrtese e prótese são cobertura obrigatória quando estão ligadas ao ato cirúrgico. É esse vínculo que a lei exige, não a marca ou o modelo do material.
- O que a lei excluiÓrtese e prótese sem ligação com o ato cirúrgico ficam fora da cobertura mínima, pelo artigo 10 da Lei 9.656.
- Prazo depois da autorizaçãoInternação eletiva tem teto de vinte e um dias úteis para acontecer, contado da liberação.
- Se veio de acidenteFratura por acidente pessoal é urgência, com carência máxima de vinte e quatro horas, diferente da cirurgia agendada.
- Onde a corretora atendePor CNPJ, MEI e entidade de classe, em todo o país. Plano individual e familiar, no Distrito Federal e no Entorno.
Cada linha desta ficha descreve a regra geral do procedimento. O material e a técnica cirúrgica saem da indicação do médico assistente.
A fronteira da prótese
Ligada ao ato cirúrgico é a condição que decide tudo
O que a lei garante
- Cirurgia ortopédica prevista no rol, com indicação do médico assistente
- Órtese e prótese ligadas ao próprio ato cirúrgico, dentro da rede e da lista do produto
- Internação sem limite de dias, honorários e materiais do período internado
- Fisioterapia de recuperação como atendimento ambulatorial comum
O que costuma gerar negativa
- Órtese ou prótese sem ligação com o ato cirúrgico, excluída pela própria lei
- Modelo ou fabricante específico fora da indicação clínica registrada
- Procedimento fora do rol sem os cinco requisitos do Supremo Tribunal Federal
- Garantia de data exata para a cirurgia, além do teto máximo de agendamento
Da indicação à internação
As etapas até a cirurgia acontecer
| Etapa | O que costuma ser pedido | Prazo ou regra |
|---|---|---|
| Indicação do médico assistente | Laudo com o diagnóstico e a justificativa clínica para a cirurgia e para a prótese, quando houver | Não tem prazo fixado em lei |
| Análise da operadora | Conferência do pedido frente ao rol e à lista de materiais do produto | Sem prazo próprio publicado para esta etapa |
| Autorização e agendamento | Confirmação da data com o hospital e o cirurgião da rede | Internação eletiva: até vinte e um dias úteis |
| Se o caso veio de acidente | Atendimento como urgência, sem agendamento prévio | Carência máxima de vinte e quatro horas, atendimento imediato |
Base: Lei 9.656, artigo 10, caput, e artigo 35-C. Resolução Normativa 566 da ANS, prazos máximos de atendimento.
Perguntas frequentes
Cinco dúvidas de quem está avaliando a cirurgia
Cobre, quando a prótese está ligada ao ato cirúrgico: é essa a condição que a página oficial da ANS sobre cobertura registra, e o artigo 10 da Lei 9.656 exclui só a órtese e a prótese sem esse vínculo.
O que a operadora escolhe é o material dentro da rede e da lista do produto, não necessariamente a marca ou o fabricante que o paciente prefere. Confirmar isso antes da cirurgia evita surpresa na hora da internação.
As negativas mais comuns vêm de três origens: pedido de um modelo ou fabricante específico fora da indicação clínica registrada, material sem vínculo comprovado com o ato cirúrgico em si, ou procedimento fora do rol sem os cinco requisitos que o Supremo Tribunal Federal fixou para exigir cobertura além da lista mínima.
Uma negativa que só diz "não autorizado", sem apontar qual desses pontos falhou, é o que precisa ser levado à conferência antes de aceitar como resposta final.
O teto legal para internação eletiva é de vinte e um dias úteis, contados a partir da liberação, pela Resolução Normativa 566 da ANS.
É um teto, não uma previsão de agenda: a data real depende da disponibilidade do hospital e do cirurgião escolhidos dentro da rede daquela linha de produto.
Muda, porque acidente pessoal é urgência pelo artigo 35-C da Lei 9.656, com carência máxima de vinte e quatro horas e atendimento imediato, sem depender do calendário de agendamento da cirurgia eletiva.
A diferença entre os dois caminhos, urgência e cirurgia programada, está detalhada na página de cirurgia eletiva.
Está, como atendimento ambulatorial comum. A sessão pedida pelo médico assistente entra pela mesma regra de qualquer consulta ou terapia, sem quantidade máxima fixada em lei.
O que pode variar por produto é a cláusula de coparticipação sobre cada sessão, que vale a pena conferir na proposta antes de planejar o período de recuperação.
Continue por aqui
As páginas que completam esta decisão
Uma trata do que muda quando a cirurgia não é urgente, a outra do prazo que vale para qualquer procedimento.
Cirurgia bariátrica
Outro procedimento do rol com diretriz de utilização própria e a mesma lógica de autorização.
Ver a cobertura de bariátricaPlano hospitalar
A segmentação em que internação e cirurgia estão cobertas, sem limite de dias fixado em lei.
Ver o plano hospitalarConfira a rede de ortopedia antes de assinar
Diga o hospital ou o cirurgião que você pretende usar. A gente confere em quais linhas de produto esse nome está credenciado, sem nenhuma pergunta sobre o seu diagnóstico.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor. A remuneração vem da operadora e já está dentro da mensalidade que ela cobra de qualquer jeito.