Reajuste anual
O outro aumento da conta, que acontece no mês de aniversário do contrato e segue regra diferente em cada forma de contratação.
Ler o guia de reajuste anualCoparticipação no plano de saúde: quando ela compensa
Você paga menos todo mês e paga um valor a cada uso. Não existe percentual de coparticipação fixado pela ANS, e a conta que decide não é a do mês, é a do ano inteiro.
Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.
O que é coparticipação e o que a norma proíbe?
Coparticipação é um valor que você paga cada vez que usa o plano. Em troca, a mensalidade entra mais baixa. O custo não some: ele muda de lugar, sai do boleto fixo e vai para a fatura de uso.
A única norma em vigor sobre o tema é a Resolução CONSU 8, e ela não fixa número nenhum. Ela proíbe duas coisas.
- A coparticipação não pode corresponder ao financiamento integral do procedimento pelo usuário
- A coparticipação não pode funcionar como fator restritor severo ao acesso aos serviços
A própria ANS reconhece, no documento de avaliação de resultado regulatório sobre mecanismos de regulação financeira, que nunca definiu o que é fator restritor severo. Ou seja: a proibição existe, o critério objetivo não. Quem disser a você que existe um percentual oficial está inventando.
Fontes: Resolução CONSU 8; documento técnico da ANS sobre mecanismos de regulação financeira.
De onde vem a história do teto de quarenta por cento?
Vem de uma norma que foi revogada antes de existir na prática. A Resolução Normativa 433 previa teto de quarenta por cento e uma lista de procedimentos isentos. Ela foi revogada pela Resolução Normativa 434 antes de entrar em vigor.
Nada daquele texto chegou a valer. Mesmo assim, ele continua sendo reproduzido como regra atual, e há até consultoria publicando a Resolução Normativa 401 como norma de coparticipação, quando aquela resolução tratou de direção fiscal e regimento interno.
O que existe de concreto hoje são dois limites fixados em decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça.
- A coparticipação não pode passar da metade do valor contratado entre a operadora e o prestador
- A soma das coparticipações do mês não pode passar do valor da mensalidade
Esses dois limites são jurisprudência, não norma da ANS. Servem para quem precisa discutir uma cobrança, e orientam o mercado, mas não aparecem em resolução publicada. Um site que apresentar isso como regra da agência está errando do mesmo jeito que quem cita a Resolução Normativa 433.
Fontes: Resolução Normativa 433, revogada pela Resolução Normativa 434; decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça sobre limite de coparticipação.
Como fazer a conta do seu caso?
A comparação honesta usa índice, não valor fechado, porque preço de plano depende de idade, praça, operadora e rede. A premissa abaixo está declarada para você refazer a conta com os números da sua proposta.
Premissa: duas versões do mesmo produto, uma sem coparticipação e outra com, e a versão com coparticipação entra vinte por cento mais barata na mensalidade. A versão sem coparticipação recebe índice cem no ano inteiro.
| Perfil de uso no ano | Sem coparticipação | Com coparticipação | Quem ganha |
|---|---|---|---|
| Quase não usa, só o check-up anual | Cem | Perto de oitenta e dois | A versão com coparticipação |
| Uma consulta e um exame por trimestre | Cem | Perto de noventa | A versão com coparticipação, com margem menor |
| Consulta mensal com exames de rotina | Cem | Perto de cem | Empate, e o risco vira aleatório |
| Terapia semanal ou tratamento contínuo | Cem | Acima de cento e quinze | A versão sem coparticipação |
O ponto de virada é sempre o mesmo: a partir de um certo número de usos no ano, a economia da mensalidade acaba. Quem precisa saber onde fica esse ponto não precisa de opinião, precisa de quantos atendimentos a família teve no ano passado.
Nenhum valor desta tabela é proposta. Os índices servem para mostrar a forma da curva, não o preço do seu plano. O número real sai da cotação, com a tabela de coparticipação daquele produto na mão.
Coparticipação, franquia e o que precisa estar no contrato
Os dois mecanismos existem e são diferentes. A coparticipação incide sobre cada atendimento. A franquia é um valor assumido por você antes de a operadora entrar.
- O contrato precisa dizer sobre quais procedimentos a coparticipação incide
- O contrato precisa dizer se a cobrança é por percentual ou por valor fixo
- O contrato precisa dizer como e quando a cobrança chega até você
- O contrato precisa dizer se existe algum atendimento isento
Cobrança que não estava escrita no contrato é cobrança discutível. Peça a tabela de coparticipação do produto antes de assinar, e guarde. Esse é o documento que resolve discussão de fatura, não a conversa de venda.
O que a coparticipação não resolve?
Coparticipação muda o preço, não muda o resto do contrato. Trocar de formato não altera nenhuma das três coisas abaixo.
- Não muda a carência, que continua a mesma do produto
- Não muda a rede credenciada, que é definida pela linha de produto
- Não muda o reajuste anual, que segue a regra da forma de contratação
Se a sua dúvida é sobre o aumento do boleto, e não sobre o custo do uso, o guia certo é o guia de reajuste anual. Se é sobre quando você pode começar a usar, é o guia de carência.
Quando a coparticipação vira decisão?
Ela vira decisão na hora de escolher entre duas propostas da mesma operadora, e na hora de desenhar o custeio de um contrato de empresa.
Para pessoa física, o que resolve é olhar o histórico de uso da família e comparar a curva do ano. O produto está no plano individual e familiar.
Para empresa, a coparticipação é ferramenta de custeio: ela reduz o custo fixo do contrato e distribui parte do custo para quem usa. O desenho aparece no plano empresarial para pequenas empresas.
Perguntas deste guia
As dúvidas que aparecem logo depois da explicação
Não existe. A norma em vigor é a Resolução CONSU 8, que proíbe a coparticipação financiar o procedimento inteiro e proíbe que ela funcione como fator restritor severo ao acesso, sem fixar percentual nenhum.
A resolução que previa teto de quarenta por cento era a Resolução Normativa 433, revogada pela Resolução Normativa 434 antes de entrar em vigor. Ela nunca valeu um único dia, e ainda aparece em dezenas de sites.
O que existe hoje são dois limites vindos de uma decisão da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça: a coparticipação não pode passar da metade do valor contratado entre a operadora e o prestador, e a soma do mês não pode passar do valor da mensalidade.
Isso não é norma da ANS. É jurisprudência, e vale como referência forte, não como tabela publicada.
Não. A mensalidade é menor, o custo do ano depende do uso. Quem faz acompanhamento contínuo, terapia semanal ou exames frequentes costuma gastar mais no formato com coparticipação.
A conta que importa é a do ano inteiro, não a do mês em que você está decidindo.
Não. O artigo 10 da Resolução Normativa 566 da ANS permite que a coparticipação seja descontada do valor devolvido no reembolso.
Quem compara produtos com reembolso precisa olhar as duas coisas juntas. O detalhe está no guia de reembolso.
Não. Coparticipação é um valor cobrado a cada uso, proporcional ou fixo. Franquia é um valor que você assume antes de o plano começar a pagar.
A Resolução CONSU 8 trata das duas, e as duas precisam estar escritas no contrato com o critério de cobrança. Produto que não explica o critério é produto que vai gerar discussão na primeira fatura.
Depende do desenho de custeio que a empresa escolheu. Existe contrato em que a empresa banca tudo, contrato em que o funcionário paga a coparticipação por desconto em folha e contrato misto.
O desenho de custeio aparece na página do plano empresarial para pequenas empresas.
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Quando a devolução é obrigatória por lei, quando ela é cláusula de produto e por que a coparticipação pode ser descontada dela.
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A outra escolha que muda a mensalidade sem mudar a cobertura mínima do contrato.
Ler o guia de acomodaçãoDescubra onde fica o seu ponto de virada
Diga quantos atendimentos a sua família teve no último ano e a gente monta a curva dos dois formatos com a tabela de coparticipação real do produto, em vez de chutar qual sai mais barato.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor. A comissão já está dentro da mensalidade que a operadora cobra de qualquer jeito.