Rede credenciada do plano de saúde: como conferir sem errar

Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.

O que é rede credenciada, e o que ela não é?

Rede credenciada é a lista de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais que atendem você sem pagamento direto, por conta daquele produto. Ela é o principal motivo de alguém escolher uma operadora, e é também a parte que mais muda ao longo do contrato.

Três perguntas parecidas caem em três guias diferentes deste hub, e misturar as três é a origem de quase toda frustração pós-venda.

Se a sua dúvida for sobre o que está incluído, vá para o guia sobre o que o plano cobre. Se for sobre demora, vá para o guia de prazos máximos de atendimento. Este guia responde quem atende.

Como conferir a rede sem errar?

O erro mais comum é conferir pela marca da operadora. Marca não define acesso: a linha de produto define. Dentro da mesma operadora existem produtos com redes bem diferentes.

• Peça o nome registrado do plano na ANS, e não só o nome comercial da operadora
• Consulte a rede no canal oficial da operadora usando esse nome registrado
• Confira separadamente internação, pronto-socorro e exames, porque um hospital pode entrar em um serviço e não entrar em outro
• Confira o laboratório e a clínica de imagem que você usa, não só o hospital
• Guarde a consulta feita, com data, antes de assinar a proposta

Fontes: Resolução Normativa 543 da ANS, anexo de divulgação e publicidade.

Meu hospital saiu do plano. O que muda?

Descredenciamento acontece, e a norma não impede. O que ela exige é substituição e aviso.

• A operadora precisa substituir o prestador por outro equivalente
• Você tem direito de ser comunicado da mudança
• A comunicação também vai para a ANS, com antecedência de trinta dias

Equivalente não quer dizer igual. Quer dizer prestador com perfil assistencial comparável. Quem contratou por causa de um endereço específico precisa saber disso antes, e não no dia em que precisa internar.

Fontes: orientação pública da ANS sobre o que o plano de saúde deve cobrir, que trata da substituição de prestador hospitalar.

E quando não existe prestador na sua cidade?

A Resolução Normativa 566 da ANS resolve isso com uma sequência de obrigações, e ela vale mesmo quando o contrato não tem cláusula de reembolso.

• A operadora garante o atendimento em prestador não integrante da rede, no mesmo município
• Não havendo no município, garante em município vizinho
• Quando o deslocamento é necessário, o transporte é responsabilidade da operadora
• Falhando a garantia e tendo você pago, o reembolso é integral em até trinta dias, inclusive transporte

Essa regra é especialmente importante para quem mora no interior e em cidade pequena, onde a rede é mais escassa. A questão geográfica do contrato está no guia de abrangência.

Fontes: Resolução Normativa 566 da ANS, artigos 4º a 6º e artigo 10.

O que a regra de rede não resolve?

• Não garante que o seu médico específico continue atendendo pelo plano
• Não garante que o hospital escolhido permaneça na rede durante todo o contrato
• Não iguala redes de produtos diferentes da mesma operadora
• Não substitui a conferência feita por você antes de assinar

A forma prática de reduzir esse risco é escolher operadora que tenha mais de um hospital de referência na sua região, em vez de depender de um único endereço. Assim, uma saída de rede não derruba o motivo pelo qual você contratou.

Quando a rede vira decisão?

Nas capitais, a rede costuma vir antes da marca: a pessoa escolhe o hospital e depois descobre qual operadora entra ali.

Quando é assim, o caminho é comparar as operadoras pela rede da linha de produto, e não pela reputação da marca. A comparação está em todas as operadoras atendidas pela corretora, e o caso de uma marca que não é uma empresa só está na página da Unimed.

Escolhida a rede, a porta de entrada muda o preço. Compare o plano individual e familiar com o plano empresarial para pequenas empresas, porque a mesma rede costuma custar valores bem diferentes em cada um.