Carência de plano de saúde: quanto tempo até poder usar

Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.

Quais são os prazos máximos de carência?

A Lei 9.656, no artigo 12, fixa três prazos máximos. Máximo quer dizer que a operadora pode exigir menos, nunca mais. Esse detalhe é o que separa a regra da propaganda.

Urgência e emergência não são a mesma coisa. O artigo 35-C da mesma lei diz que emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, caracterizado em declaração do médico que atende você, e que urgência é o caso vindo de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.

Fontes: Lei 9.656, artigo 12, inciso V, e artigo 35-C.

Quando a carência desaparece por norma?

Existem cinco situações em que a carência cai porque a norma manda, e não porque a operadora resolveu ser generosa. Todas têm prazo curto para serem aproveitadas.

• Recém-nascido inscrito em até trinta dias do nascimento ou da adoção
• Filho adotivo menor de doze anos, que aproveita as carências já cumpridas por quem adota
• Contrato coletivo empresarial com trinta vidas ou mais, quando o ingresso acontece em até trinta dias da assinatura ou da vinculação
• Contrato coletivo por adesão, quando a adesão é formalizada em até trinta dias da assinatura ou da data de aniversário do contrato
• Renovação de contrato individual, em que recontar carência é proibido

Fontes: Lei 9.656, artigo 12, incisos III e VII, e artigo 13, parágrafo único; Resolução Normativa 557 da ANS, artigos 6º e 17.

Emergência também tem carência de doze horas?

Essa é a informação mais desatualizada do setor. A Resolução CONSU 13 limita, no plano ambulatorial, a cobertura de urgência e emergência às primeiras doze horas de atendimento. Muitos sites publicam esse limite como se fosse a palavra final.

Só que a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que prevê carência acima de vinte e quatro horas da contratação para urgência e emergência. Na prática, a limitação de doze horas costuma cair quando o caso é realmente de urgência.

Fontes: Resolução CONSU 13, artigos 2º e 3º; Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça; Lei 9.656, artigo 35-C.

Carência zero existe mesmo?

Existe em duas formas muito diferentes, e misturar as duas é o que gera frustração depois da assinatura.

A primeira é a isenção por norma, listada acima. Ela é direito, tem condição objetiva e não depende de campanha.

A segunda é a redução comercial de carência, que algumas operadoras oferecem em determinados produtos e praças. Ela é oferta, muda por período, some sem aviso e nem sempre alcança todos os itens do contrato.

• Nenhuma corretora pode garantir carência zero como regra geral
• Nenhuma redução comercial vale para todos os produtos da operadora
• Nenhuma promessa verbal substitui o que está escrito na proposta

O que dá para fazer é conferir, no momento da cotação, qual operadora está praticando redução na sua praça e em qual linha de produto, e pedir isso por escrito na proposta.

O que a carência não resolve?

Cumprir carência não garante que tudo será autorizado. Carência é tempo, e tempo é só uma das três camadas que decidem se você consegue ser atendido.

• A lista do que o plano cobre é outro assunto, tratado no guia sobre o que o plano de saúde cobre
• A lista de hospitais e médicos é outro assunto, tratado no guia de rede credenciada
• O tempo de espera para conseguir a consulta depois da carência é outro assunto, tratado no guia de prazos de atendimento

Se a sua dúvida é sobre o que está coberto, o caminho é o guia sobre o que o plano cobre. Se é sobre demora para marcar, o caminho é o guia de prazos máximos de atendimento.

Quando a carência vira decisão?

A carência deixa de ser curiosidade e vira decisão em três momentos: quando existe um tratamento marcado, quando existe gravidez em curso e quando existe um plano atual que você não quer perder.

Nos dois primeiros casos, o que decide é o prazo do produto, não o nome da operadora. No terceiro, quase sempre o caminho é a portabilidade de carências, pedida antes de entrar no plano novo.

Se você está começando do zero, o desenho muda conforme a porta de entrada. Compare o plano individual e familiar com o plano para MEI antes de escolher, porque a regra de carência de cada um é diferente.