Carência
Quanto tempo entre assinar e poder usar cada tipo de atendimento, e as situações em que a carência desaparece por norma.
Ler o guia de carênciaCoberturas, carências e as regras que decidem se o plano serve
Seis regras respondem quase toda dúvida de plano de saúde, e todas elas estão escritas em lei ou em resolução pública. Cada bloco abaixo cita a norma pelo número, em linguagem de leigo, para você conferir sem depender da palavra de corretora nenhuma.
Os vinte e quatro guias
Um guia por regra, e o que cada um responde
Reajuste anual e mudança de faixa etária são eventos diferentes que podem cair no mesmo ano, e por isso têm guias separados. O mesmo vale para o que o plano cobre, a rede credenciada e o prazo de atendimento.
Portabilidade de carências
Como trocar de operadora sem recomeçar o relógio, com requisito, prazo e a ordem certa de fazer.
Ler o guia de portabilidadeCoparticipação
O que muda na conta quando a mensalidade cai e o custo reaparece no uso, com exemplo de mês caro e mês barato.
Ler o guia de coparticipaçãoReajuste anual
O aumento que chega no aniversário do contrato, o teto do individual e o agrupamento que rege o coletivo pequeno.
Ler o guia de reajusteFaixas etárias
As dez faixas, o limite de proporção entre a primeira e a última, e a proteção de quem passou dos sessenta.
Ler o guia de faixas etáriasRede credenciada
O que a lista de prestadores é, o que ela não garante, e o que a operadora precisa fazer quando um hospital sai.
Ler o guia de rede credenciadaO que o plano cobre
O rol de procedimentos e as segmentações assistenciais, que são o que decide o que entra no seu contrato.
Ler o guia de coberturaPrazos de atendimento
O prazo máximo entre pedir e conseguir consulta, exame ou cirurgia, e o que fazer quando ele estoura.
Ler o guia de prazosAbrangência geográfica
Até onde o contrato atende, e por que abrangência nacional no papel não significa rede em toda cidade.
Ler o guia de abrangênciaDeclaração de saúde
O que a declaração é, o que a cobertura parcial temporária muda e por que omitir informação é o pior caminho.
Ler o guia de declaração de saúdeReembolso
Quando o plano devolve o que você pagou fora da rede, como o cálculo funciona e o que costuma travar o pedido.
Ler o guia de reembolsoDependentes
Quem pode entrar no seu contrato, com qual documento, e o prazo próprio de inclusão do recém-nascido.
Ler o guia de dependentesEnfermaria ou apartamento
A escolha de acomodação que mexe na mensalidade sem mexer no que o plano é obrigado a cobrir.
Comparar enfermaria e apartamentoPlano ou seguro-saúde
Dois produtos regulados que se parecem na vitrine e se separam na hora de usar, comparados nos mesmos critérios.
Comparar plano e seguro-saúdeCancelamento e inadimplência
Como se pede o cancelamento, quais canais a operadora é obrigada a oferecer, e o que a falta de pagamento provoca.
Ler o guia de cancelamentoDemitido e aposentado
O direito de continuar no plano da empresa pagando o valor integral, e quem de fato alcança esse direito.
Ler o guia de demitido e aposentadoImposto de renda
O que a despesa com plano de saúde representa na declaração, e por que essa resposta é do seu contador.
Ler o guia de imposto de rendaGlossário
Os termos do contrato em linguagem de leigo, cada um com o guia que trata do assunto por inteiro.
Abrir o glossário do plano de saúdeRol da ANS
O que é a lista mínima de procedimentos, como ela é atualizada, e por que não é taxativa nem exemplificativa.
Ler o guia do rol da ANSCobertura parcial temporária
A restrição que pode existir quando alguém declara uma doença, com prazo e alcance limitados por norma.
Ler o guia de cobertura parcial temporáriaUrgência e emergência
A diferença legal entre os dois casos, a cobertura obrigatória e o que fazer quando não há rede disponível.
Ler o guia de urgência e emergênciaJunta médica
O que costuma ser chamado assim, e o que a operadora pode e não pode fazer enquanto reavalia o seu caso.
Ler o guia de junta médicaNegativa de cobertura
Quando uma negativa é legítima, quando costuma ser indevida, e os canais administrativos para contestar.
Ler o guia de negativa de coberturaSegunda opinião médica
O direito de consultar um segundo médico credenciado antes de decidir sobre um tratamento.
Ler o guia de segunda opinião médicaCarência, o tempo entre assinar e poder usar
A lei fixa prazos máximos. Máximo significa que a operadora pode exigir menos, nunca mais. Redução de carência é oferta comercial, não direito, e acaba sem aviso.
- Urgência e emergência: no máximo 24 horas, pela Lei 9.656, artigo 12
- Consultas, exames e internações: no máximo 180 dias
- Parto a termo: no máximo 300 dias
- Recém-nascido inscrito em até 30 dias do nascimento ou da adoção: sem carência
- Filho adotivo menor de 12 anos: aproveita as carências que o adotante já cumpriu
- Empresa com 30 vidas ou mais, adesão em até 30 dias: sem carência, pela Resolução Normativa 557 da ANS
- Coletivo por adesão, adesão em até 30 dias da assinatura ou do aniversário: sem carência
- Contrato individual: é proibido recontar carência na renovação
Circula no mercado a ideia de que atendimento de urgência em plano ambulatorial é coberto só nas primeiras doze horas. Essa limitação vem de uma resolução antiga, e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a carência de urgência ou emergência que passe de 24 horas da contratação. Na prática, a limitação de doze horas cai na Justiça quando o caso é realmente de urgência.
Fontes: Lei 9.656, artigos 12, 13 e 35-C; Resolução Normativa 557 da ANS, artigos 6, 7 e 17; Súmula 597 do STJ.
Quando essa regra vira decisão
Olá! Quero saber qual carência a operadora pratica no plano que estou avaliando.
Coparticipação, a conta que aparece no uso
Você paga menos todo mês e paga um valor cada vez que usa. Se compensa ou não depende do seu padrão de uso ao longo do ano, não do mês que você lembra.
Exemplo com premissa declarada
Premissa: duas versões do mesmo produto, uma com coparticipação e outra sem, com diferença de 20 por cento na mensalidade, e coparticipação cobrada por consulta e por exame simples.
- Mês sem nenhum uso: a versão com coparticipação sai mais barata, na diferença cheia dos 20 por cento
- Mês com duas consultas e alguns exames: a coparticipação come a economia e pode passar dela
- Ano inteiro, para quem usa pouco: a versão com coparticipação costuma ganhar
- Ano inteiro, para quem faz tratamento contínuo, terapia ou acompanhamento frequente: a versão sem coparticipação costuma ganhar
Não existe percentual de coparticipação fixado pela ANS. A norma em vigor é a Resolução CONSU 8, que proíbe a coparticipação financiar o procedimento inteiro e proíbe que ela funcione como barreira ao acesso, sem definir um número. A resolução que previa teto de 40 por cento foi revogada antes de entrar em vigor e nunca valeu. O que existe é uma decisão do Superior Tribunal de Justiça limitando a coparticipação a metade do valor contratado entre operadora e prestador, e impedindo que a soma do mês passe do valor da mensalidade.
Fontes: Resolução CONSU 8; documento da própria ANS sobre mecanismos de regulação financeira, que confirma a revogação da resolução do teto; decisão da Terceira Turma do STJ sobre limite de coparticipação.
Quando essa regra vira decisão
Olá! Quero comparar o custo anual do plano com coparticipação e sem coparticipação para o meu perfil.
Reajuste anual e mudança de faixa de idade
São dois aumentos diferentes, e confundir os dois é a origem de quase todo susto na fatura. Um acontece no mês de aniversário do contrato. O outro acontece quando você muda de faixa etária.
Reajuste anual
- Plano individual e familiar tem teto definido pela ANS a cada período, aplicado só no mês de aniversário do contrato
- Plano coletivo não tem teto da ANS, e o índice é negociado com a operadora
- Contratos coletivos com até 29 beneficiários entram num agrupamento da operadora e recebem todos o mesmo índice daquele grupo
- A operadora é obrigada a entregar a memória de cálculo do reajuste
- Nenhum contrato pode ser reajustado em intervalo menor que doze meses
Mudança de faixa etária
- São dez faixas: de zero a 18, de 19 a 23, de 24 a 28, de 29 a 33, de 34 a 38, de 39 a 43, de 44 a 48, de 49 a 53, de 54 a 58, e 59 anos ou mais
- O valor da última faixa não pode passar de seis vezes o valor da primeira
- A variação acumulada entre a sétima e a décima faixas não pode passar da variação acumulada entre a primeira e a sétima
- Quem tem mais de 60 anos e mais de dez anos no mesmo plano não recebe reajuste por idade
- As faixas e os percentuais precisam estar escritos no contrato desde a assinatura
A última faixa começar aos 59 anos não é coincidência. Aos 60 anos o Estatuto da Pessoa Idosa proíbe cobrança diferenciada por idade, então o último salto é aplicado antes disso. Quem está perto dessa idade e pensa em contratar ou trocar precisa simular o valor depois do salto, não só o de hoje.
Fontes: Lei 9.656, artigos 15 e 16; Resolução Normativa 63 da ANS, que define as dez faixas e os dois limites; Estatuto da Pessoa Idosa, artigo 15; Resolução Normativa 557 da ANS, artigos 25 a 27. Não publicamos o percentual do teto individual porque ele muda a cada período e um número desatualizado no site é pior que nenhum número. A gente informa o índice vigente na conversa.
Quando essa regra vira decisão
Olá! Quero simular quanto o meu plano fica depois da próxima mudança de faixa etária.
Declaração de saúde e doença preexistente
Ter uma doença não impede a contratação. A lei proíbe recusar alguém por idade ou por deficiência. O que pode existir é uma restrição temporária, e ela tem prazo, limite e regras que protegem você.
- A declaração de saúde só pode perguntar sobre doenças que você já sabe ter, nunca sobre hábitos de vida, sintomas ou remédios
- Você tem direito a uma entrevista com médico da rede da operadora, sem custo, para preencher a declaração
- Se a operadora fez exame ou perícia na admissão, ela não pode alegar omissão depois
- Constatada a doença declarada, a operadora escolhe entre cobertura total e cobertura parcial temporária, e oferecer a cobertura parcial é obrigatório nesse caso
- Cobertura parcial temporária dura no máximo 24 meses e alcança só cirurgia, leito de alta tecnologia e procedimentos de alta complexidade ligados àquela doença
- Consulta e exame comum seguem cobertos depois da carência normal
- Depois de 24 meses de contrato é proibido alegar doença preexistente
- Suspeita de fraude vira processo administrativo na ANS, e até a decisão não pode haver negativa, suspensão nem rescisão
A corretora não pergunta doença, diagnóstico, remédio nem histórico médico em nenhum canal do site nem no WhatsApp. Isso é dado pessoal sensível e é etapa da proposta, feita diretamente com a operadora, com direito a médico para ajudar no preenchimento. Nada disso é necessário para montar uma cotação.
Fontes: Lei 9.656, artigos 11 e 14; Resolução Normativa 558 da ANS, artigos 2, 3, 5, 6, 7, 10, 12, 15 e 16; Súmula 609 do STJ.
Quando essa regra vira decisão
Olá! Tenho dúvida sobre declaração de saúde e queria entender como funciona antes de preencher a proposta.
Rede credenciada, cobertura e reembolso
Rede é lista viva, e a lista mínima de procedimentos é a mesma para todo mundo. O que separa um plano do outro é rede, acomodação, abrangência e reembolso, não a lista mínima.
O que todo plano cobre
Todo plano regulamentado cobre, no mínimo, a lista de procedimentos da ANS, que é atualizada com frequência. Tratamento fora dessa lista pode ser coberto, mas o Supremo Tribunal Federal fixou requisitos que precisam existir ao mesmo tempo.
- Prescrição feita pelo médico ou pelo dentista que atende você
- Nenhuma negativa expressa da ANS e nenhuma análise de inclusão pendente
- Ausência de alternativa terapêutica adequada dentro da lista
- Comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível ou por avaliação de tecnologia em saúde
- Registro do produto ou do procedimento na Anvisa
Quando o seu hospital sai da rede
- A operadora é obrigada a substituir o prestador por outro equivalente
- Você tem direito de ser comunicado da mudança
- Estar na lista de convênios do hospital não garante acesso: a linha de produto contratada é que define a entrada
- Conferir a rede por linha de produto, e não por marca, é o único jeito de não errar
Chamar a lista da ANS de taxativa está errado, e chamar de exemplificativa também. Desde a decisão do Supremo Tribunal Federal na ação direta de inconstitucionalidade 7265, a lista é a referência básica do contrato e a cobertura fora dela exige os cinco requisitos acima, ao mesmo tempo. Nenhuma operadora cobre tudo, e quem promete cobertura total está prometendo o que não pode cumprir.
Fontes: Lei 9.656, artigo 10 e parágrafos 4, 12 e 13; Lei 14.454; decisão do STF na ação direta de inconstitucionalidade 7265; Resolução Normativa 465 da ANS e as resoluções que atualizam o anexo.
Quando essa regra vira decisão
Olá! Quero conferir se um hospital específico entra na rede de algum plano para o meu perfil.
Transforme a regra em decisão
Regra explicada é metade do caminho. A outra metade é saber qual operadora pratica o quê no seu caso. Conte a sua situação e a gente devolve isso por escrito.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor.