Como conferir o reajuste antes de aceitar
O que compõe o percentual e o que pedir para a operadora justificar, antes de assinar a renovação.
Ver como conferir o reajusteSinistralidade: por que ela pesa mais que o número de vidas
Duas empresas do mesmo tamanho podem receber reajustes bem diferentes na renovação. A diferença quase nunca está no número de funcionários: está em quanto essa equipe usou o plano. Esta página explica o indicador, o que costuma elevá-lo e o que dá para tentar fazer a respeito.
- Corretora de planos de saúde, não somos operadora
- Você não paga nada a mais por contratar com corretor
Ficha rápida
- O que éA relação entre o que a operadora pagou em atendimento para a sua equipe e o que recebeu de mensalidade daquele contrato, no mesmo período.
- Por que pesa mais que o número de vidasDuas empresas com o mesmo número de vidas podem receber reajustes diferentes. O que muda o índice é quanto essa equipe usou o plano, não quantas pessoas ela tem.
- Quem sente a conta sozinhaA partir de 30 beneficiários, quando o contrato deixa o agrupamento da operadora e passa a ser negociado pela própria carteira.
- Quem sente a conta divididaAté 29 beneficiários, quando o contrato entra num agrupamento e recebe o percentual médio daquele grupo, não o da própria equipe.
- O que a empresa tem direito de pedirA memória de cálculo do reajuste, com no mínimo 30 dias de antecedência e, quando o consumidor pede, em até 10 dias.
- O que este texto não prometeNenhuma ação aqui garante reajuste menor. O que existe é redução de risco, não desconto certo.
Cada linha acima é condição que varia por operadora e por produto. Nenhum número aqui é garantia de contrato: a condição real sai na proposta da operadora escolhida.
O indicador que decide a renovação
Uso do plano, não tamanho da equipe
Sinistralidade é uma conta simples de descrever e difícil de enxergar de dentro da empresa: o que a operadora pagou em consulta, exame, internação e procedimento da sua equipe, dividido pelo que ela recebeu em mensalidade no mesmo período.
Quando essa conta passa de um patamar que a operadora considera sustentável, o reajuste sobe para recompor a diferença. Quando fica abaixo, sobra menos motivo para um índice alto, mas não existe promessa de índice baixo: o custo médico-hospitalar do país inteiro também entra na conta.
O que muda o indicador de uma equipe para outra
- Quantidade e valor dos atendimentos pagos pela operadora no período
- Concentração de casos de alta complexidade numa equipe pequena
- Uso de pronto-socorro em vez de consulta agendada
- Exame repetido por falta de resultado anterior localizado
- Programa de prevenção e de atenção primária ativo ou ausente
O mesmo indicador, dois efeitos diferentes
O porte decide se você divide a conta ou paga sozinho
O peso da sinistralidade muda com o porte do contrato, e essa diferença raramente aparece explicada antes da carta de reajuste chegar.
Até 29 beneficiários
O contrato entra num agrupamento da operadora, pela Resolução Normativa 565 da ANS. Todos os contratos daquele grupo recebem o mesmo percentual, divulgado uma vez por ano. A sinistralidade da sua equipe sozinha não define esse número: ela entra numa média com centenas de outros contratos pequenos.
30 beneficiários ou mais
O agrupamento não se aplica. O reajuste passa a ser negociado com base na sinistralidade da própria carteira, o que favorece quadro com uso baixo e pesa em quadro com uso alto. A página de média e grande empresa detalha essa passagem e a janela de carência que vem junto com ela.
O que dá para tentar fazer
Quatro ações com efeito só na renovação seguinte
Orientar o uso da rede antes de precisar dela
Explicar para a equipe quando vale consulta agendada e quando vale pronto-socorro, antes da urgência acontecer, não durante ela.
Rever o desenho de coparticipação
Uma coparticipação bem calibrada desestimula uso sem necessidade sem impedir uso necessário. É diferente de aumentar o valor cobrado da equipe.
Conferir a fatura contra a relação de vidas ativa
Vida que já saiu da empresa e continua sendo cobrada infla o denominador da conta sem gerar nenhum benefício.
Pedir a memória de cálculo antes de aceitar o índice
É direito do contrato, com prazo de entrega definido em norma, e é o único jeito de conferir se o percentual bate com o uso declarado.
Nenhuma dessas ações promete redução de reajuste. Redução garantida não existe: o que existe é diminuir o risco de um indicador ruim, entre vários fatores que compõem o percentual final.
Perguntas frequentes
Seis dúvidas sobre o indicador que decide o reajuste
Não. Sinistralidade é o indicador de uso: quanto a operadora pagou em atendimento dividido pelo que recebeu em mensalidade. Reajuste é o efeito financeiro que esse indicador ajuda a formar, junto com a variação de custos médico-hospitalares do país inteiro.
Uma sinistralidade alta empurra o reajuste para cima. Uma sinistralidade baixa não garante reajuste baixo, porque o custo médico-hospitalar sobe para todo mundo, inclusive para quem usou pouco.
Tem, mas ela não decide sozinha o reajuste daquele contrato. Pela Resolução Normativa 565 da ANS, contratos com até 29 beneficiários no mês de aniversário são reunidos num agrupamento da operadora, e o percentual divulgado é o mesmo para todo o grupo.
Na prática, o uso da sua equipe entra numa conta maior, com centenas de outros contratos pequenos. Isso protege quem usou muito num ano ruim e dilui quem usou pouco. A página de média e grande empresa mostra o que muda quando esse agrupamento deixa de existir.
Três hábitos que parecem inofensivos isolados: pronto-socorro usado para o que resolveria numa consulta agendada, exame repetido porque o resultado do mês passado não foi localizado, e internação eletiva sem segunda opinião. Nenhum é fraude. Juntos, mudam o indicador do ano.
Um evento isolado de alta complexidade também pesa, e pesa mais em contrato pequeno do que em contrato grande, porque divide o custo por menos pessoas.
Orientar a equipe a usar a rede de atenção primária antes do pronto-socorro, revisar o desenho de coparticipação para desestimular uso sem necessidade, e conferir a fatura todo mês para não pagar por vida que já saiu da empresa. Nenhuma dessas ações é imediata: o efeito aparece na renovação seguinte, não na próxima fatura.
A rotina que sustenta isso mês a mês está em gestão de benefícios para o RH.
Não garante. A sinistralidade é um dos fatores, não o único. Custo médico-hospitalar do país, revisão de rol de procedimentos e política comercial da própria operadora também entram na conta, e nenhum deles a empresa controla.
O que a empresa controla é a conferência: pedir a memória de cálculo e comparar o que ela mostra com o histórico de uso declarado, em vez de aceitar o percentual sem perguntar de onde ele saiu.
Depende da operadora. Parte delas oferece relatório de utilização periódico para contrato de porte maior, e é esse relatório que costuma acompanhar a memória de cálculo na renovação.
Quando o relatório não vem sozinho, o pedido formal por escrito é o caminho, com prazo de resposta de até 10 dias quando feito pelo consumidor. O estudo comparativo de contrato grande usa esse relatório como ponto de partida.
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Páginas que continuam essa conta
Plano para média e grande empresa
Onde o peso da sinistralidade fica maior: acima de 29 beneficiários o agrupamento deixa de existir.
Ver o plano para média e grande empresaGestão de benefícios para o RH
A rotina de conferência de fatura e movimentação que evita inflar o indicador por descuido administrativo.
Ver a gestão de benefícios para o RHPeça a leitura do indicador do seu contrato antes da renovação
Diga quantas vidas o contrato tem e o que motivou a dúvida. A gente explica o que a memória de cálculo mostra e o que dela dá para questionar, sem prometer um índice que a gente não controla.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor: a remuneração já está dentro da mensalidade que a operadora cobraria de qualquer jeito. Seu contato não é repassado para outros corretores.