Qual dos dois sai melhor?
O que decide é o seu padrão de uso, não a mensalidade. A versão com coparticipação entra mais barata e cobra a cada atendimento. A versão sem entra mais cara e não cobra nada além da mensalidade.
Existe um ponto de virada: o mês em que a soma das coparticipações ultrapassa o que você economizou na mensalidade. Abaixo desse ponto, a coparticipação ganha. Acima, ela perde.
Como a cobrança funciona na prática
A mecânica é sempre a mesma, e ela tem três características que mudam a experiência do mês.
- A cobrança nasce do uso, então ela não aparece em mês sem consulta nem exame
- Ela costuma chegar na fatura do mês seguinte ao atendimento, e não no dia
- O percentual ou o valor por atendimento precisa estar escrito no contrato desde a assinatura
- Cada tipo de atendimento pode ter um valor diferente, e consulta quase nunca pesa como exame de imagem
Nada disso é promessa da corretora: é o desenho comercial de cada produto. Por isso a pergunta útil antes de assinar é qual é o valor de uma consulta e de um exame comum pela tabela daquele contrato.
Os mesmos critérios nos dois lados
Seis critérios, iguais nas duas colunas, inclusive o último.
| Critério | Com coparticipação | Sem coparticipação |
|---|---|---|
| Como é a mensalidade | Menor que a da versão sem coparticipação, para a mesma rede e a mesma acomodação. | Maior, porque ela já embute o custo do uso esperado. |
| O que você paga ao usar | Um valor por consulta, exame ou terapia, no percentual ou no formato que o contrato definir. | Nada além da mensalidade, dentro da cobertura contratada. |
| Quem costuma sair na frente | Quem usa pouco o plano ao longo do ano e quer a menor mensalidade fixa. | Quem tem tratamento contínuo, terapia semanal ou filho pequeno em consulta frequente. |
| Previsibilidade do mês | Baixa. O valor final só é conhecido depois da fatura do mês seguinte ao uso. | Alta. O valor é o mesmo todo mês, mudando só no reajuste. |
| O que a norma limita | A Resolução CONSU 8 veda a coparticipação que financie integralmente o procedimento e a que funcione como fator restritor severo ao acesso. Não existe percentual máximo fixado pela ANS. | Não há limite específico a observar, porque não há cobrança por uso. Valem as regras gerais de reajuste. |
| Onde costuma doer | No mês em que a família adoece junto, a fatura chega bem acima do que a pessoa planejou. | Você paga todo mês por um uso que talvez não aconteça, e a mensalidade mais alta pesa no reajuste, porque o percentual incide sobre ela. |
Um exemplo com a premissa declarada
O exemplo abaixo usa proporções, não valores. Nenhum número aqui é proposta nem tabela de operadora: é um desenho comercial hipotético, para mostrar a mecânica.
Premissas declaradas
- A versão com coparticipação entra com mensalidade vinte e cinco por cento menor que a versão sem, para a mesma rede
- A coparticipação é de trinta por cento do valor de cada atendimento, pela tabela do contrato
- Uma consulta, pela tabela do contrato, equivale a seis por cento da mensalidade da versão sem coparticipação
- Um exame de imagem equivale a doze por cento dessa mesma mensalidade
Mês de uso baixo, com uma consulta
- Coparticipação da consulta: trinta por cento de seis por cento, ou seja, um vírgula oito por cento da mensalidade de referência
- Total do mês: setenta e cinco mais um vírgula oito, ou seja, setenta e seis vírgula oito por cento
- Resultado: a versão com coparticipação sai cerca de vinte e três por cento mais barata naquele mês
Mês de uso alto, com três consultas e seis exames de imagem
- Consultas: três vezes um vírgula oito, ou seja, cinco vírgula quatro por cento
- Exames: seis vezes três vírgula seis, ou seja, vinte e um vírgula seis por cento
- Total do mês: setenta e cinco mais vinte e sete, ou seja, cento e dois por cento
- Resultado: naquele mês a versão com coparticipação sai mais cara que a versão sem
O ponto de virada, nessa premissa, é o mês em que a soma das coparticipações passa vinte e cinco por cento da mensalidade de referência. Trocando as premissas, o ponto de virada muda de lugar, mas a mecânica é sempre essa.
Use o seu histórico, não o seu otimismo
Conte quantas consultas, exames e terapias cada pessoa da família usou nos últimos doze meses. Com esse número dá para estimar os dois formatos sobre o mesmo produto, e não no escuro.
O que a norma limita, e o número que não existe
Muito site repete que a coparticipação é limitada por lei a trinta ou a quarenta por cento. Não é. A resolução que previa teto e lista de procedimentos isentos foi revogada antes de entrar em vigor, e nada do que ela dizia produz efeito.
O que vale hoje é a Resolução CONSU 8, e ela limita de outro jeito.
- É vedada a coparticipação que corresponda ao financiamento integral do procedimento pelo usuário
- É vedada a coparticipação que funcione como fator restritor severo ao acesso aos serviços
- O percentual e a forma de cobrança precisam estar no contrato desde a assinatura
Existe ainda uma referência judicial que o mercado observa: o Superior Tribunal de Justiça decidiu que a coparticipação não pode passar de cinquenta por cento do valor contratado entre a operadora e o prestador, e que o total cobrado no mês não pode superar a mensalidade. É jurisprudência, não é norma da ANS, e vale como referência.
A desvantagem de cada lado
Contra a coparticipação
- O custo do mês só é conhecido depois, na fatura seguinte ao uso
- No mês em que a família adoece junto, a conta estoura o planejamento
- Quem tem terapia semanal ou tratamento contínuo costuma fechar o ano acima
- A cobrança pode desestimular o uso de consulta que deveria acontecer
Contra o plano sem coparticipação
- Você paga todo mês por um uso que pode não acontecer
- A mensalidade mais alta é a base sobre a qual o reajuste anual incide
- Para quem usa o plano duas ou três vezes por ano, é dinheiro parado
- Em algumas operadoras a versão sem coparticipação não existe na linha que tem a rede que você quer
Quando isso vira decisão?
Quando você tem o histórico de uso dos últimos doze meses de cada pessoa e o valor de consulta e de exame pela tabela do contrato que está sendo proposto. Com esses dois dados a comparação deixa de ser opinião.
A coparticipação também muda a conta do plano da empresa, com um desenho de custeio próprio. Isso está em plano de saúde empresarial. E os demais fatores que formam o preço estão em quanto custa um plano de saúde.
Fontes deste artigo: Resolução CONSU 8 da ANS, única norma em vigor sobre coparticipação e franquia, que veda o financiamento integral pelo usuário e o fator restritor severo ao acesso; decisão do Superior Tribunal de Justiça no recurso especial 2.001.108, que fixa os limites de cinquenta por cento do valor contratado e do total mensal; Resolução Normativa 566 da ANS, artigo 10, que permite descontar a coparticipação do reembolso.