Qual dos dois atende o seu caso?
Segmentação é o nome técnico do que o plano é obrigado a cobrir, e ela é definida pela Lei 9.656, no artigo 12. O ambulatorial resolve o dia a dia e para na porta da internação. O hospitalar resolve o evento caro e não cobre a consulta de rotina.
Na maior parte dos casos a resposta não é um dos dois: é a combinação dos dois, que a lei chama de plano-referência e que toda operadora é obrigada a oferecer.
Quais são as cinco segmentações?
Elas aparecem no artigo 12 da Lei 9.656 e no artigo 10, que descreve o plano-referência. Um mesmo produto pode combinar mais de uma.
- Ambulatorial: consulta em número ilimitado, exame, terapia e demais procedimentos ambulatoriais pedidos pelo médico assistente
- Hospitalar sem obstetrícia: internação sem limite de prazo, com terapia intensiva, sem cobertura de parto
- Hospitalar com obstetrícia: acrescenta o parto e a assistência ao recém-nascido nos primeiros trinta dias
- Odontológica: consulta e exame odontológicos, prevenção, dentística, endodontia e cirurgia oral menor em ambulatório
- Referência: ambulatorial e hospitalar com parto, em acomodação de enfermaria e com centro de terapia intensiva
O nome comercial do produto não substitui a segmentação. O nome usado em divulgação precisa ser o registrado na ANS, pela Resolução Normativa 543, e a segmentação está no registro. Peça o número e confira.
Os mesmos critérios nos dois lados
Sete critérios, iguais nas duas colunas, inclusive o último.
| Critério | Ambulatorial | Hospitalar |
|---|---|---|
| Consulta e exame | Cobre. Consultas em número ilimitado em todas as especialidades reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, mais exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais pedidos pelo médico assistente. | Não cobre por si só. O hospitalar cobre os exames feitos durante a internação, não a consulta de rotina no consultório. |
| Internação | Não cobre. É o limite que define a segmentação e o que mais surpreende quem contratou sem ler. | Cobre, sem limite de prazo, de valor ou de quantidade, inclusive em unidade de terapia intensiva. |
| Parto | Não cobre. | Só cobre quando o contrato for hospitalar com obstetrícia. O hospitalar sem obstetrícia exclui o parto. |
| Urgência e emergência | Cobre, por força do artigo 35-C da Lei 9.656. A Resolução CONSU 13 limita esse atendimento às primeiras doze horas, e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a carência acima de vinte e quatro horas para esses casos. | Cobre. Durante a carência, a Resolução CONSU 13 prevê cobertura apenas ambulatorial, e acidente pessoal é coberto depois de vinte e quatro horas de vigência. |
| Remédio em casa | Não cobre, salvo os antineoplásicos orais de uso domiciliar, que são obrigatórios por lei. | Cobre os medicamentos usados durante a internação, e a continuidade dos antineoplásicos orais, da radioterapia e da hemoterapia depois dela. |
| Para quem costuma servir | Quem quer resolver consulta, exame e terapia com agilidade e já tem outra solução para internação. | Quem quer proteção para o evento caro e raro, e aceita resolver consulta de rotina por fora. |
| Onde costuma doer | O dia da internação chega e o plano não cobre. É a segmentação que mais gera frustração quando a pessoa não soube o que contratou. | A consulta de rotina e o exame simples ficam por conta do beneficiário, o que pesa em família que usa muito o ambulatório. |
Como fica urgência e emergência?
A cobertura de urgência e emergência é obrigatória em qualquer segmentação, pelo artigo 35-C da Lei 9.656. Emergência é o caso com risco imediato de vida ou de lesão irreparável, caracterizado em declaração do médico assistente. Urgência é o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional.
Aqui existe um ponto em que a norma e a prática judicial não dizem a mesma coisa, e vale dizer isso com todas as letras.
- A Resolução CONSU 13 limita o atendimento de urgência no plano ambulatorial às primeiras doze horas
- A mesma resolução prevê que, durante a carência do plano hospitalar, a urgência recebe cobertura apenas ambulatorial
- A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva a cláusula que exige carência acima de vinte e quatro horas para urgência e emergência
- O prazo máximo de carência para urgência e emergência é de vinte e quatro horas, pela Lei 9.656, artigo 12, inciso V
A segmentação certa depende do que você usa
Conte quantas consultas e exames a família fez no último ano e qual hospital você quer ter à disposição. Com isso dá para dizer se o caso pede referência, hospitalar com parto ou outra combinação.
O que nenhuma das duas cobre
As exclusões estão no artigo 10 da Lei 9.656 e valem para qualquer segmentação. Saber disso antes evita a frustração de descobrir no balcão.
- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental
- Procedimento estético e prótese com finalidade estética
- Inseminação artificial
- Tratamento de rejuvenescimento e de emagrecimento com finalidade estética
- Medicamento importado não nacionalizado
- Medicamento para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais e correlatos
- Órtese e prótese não ligadas ao ato cirúrgico
- Tratamento ilícito ou não reconhecido pelas autoridades competentes
Uma proteção que vale a pena conhecer: hospital só pode ser descredenciado com substituição por prestador equivalente e com aviso à ANS e aos beneficiários. Rede credenciada continua sendo lista que muda, e isso está detalhado nos guias de coberturas, carências e regras.
A desvantagem de cada lado
Contra o ambulatorial
- Não cobre internação, que é justamente o evento de custo alto
- Não cobre parto
- A cobertura de urgência tem a limitação das doze horas prevista em resolução, discutida caso a caso na Justiça
- Costuma ser vendido como plano barato sem que o limite fique claro para quem compra
Contra o hospitalar
- Não cobre a consulta de rotina nem o exame feito fora da internação
- Pode excluir obstetrícia, e muita gente descobre isso ao engravidar
- Durante a carência, a urgência recebe cobertura apenas ambulatorial pela resolução vigente
- Sozinho, ele deixa o dia a dia da família inteiro por conta própria
Quando isso vira decisão?
Quando você junta duas informações: quantas consultas e exames a família usou no último ano, e qual hospital precisa estar disponível se algo grave acontecer. A primeira empurra para o ambulatorial, a segunda para o hospitalar, e quase sempre a resposta é a combinação das duas.
Depois da segmentação vêm o desenho de custo e a porta de contratação. O primeiro está em plano com coparticipação ou sem, e a ordem inteira está em como escolher um plano de saúde.
Fontes deste artigo: Lei 9.656, artigo 10, que descreve o plano-referência e lista as exclusões legais, artigo 12, que fixa as exigências mínimas de cada segmentação e os prazos máximos de carência, e artigo 35-C, que torna obrigatória a cobertura de urgência e emergência; Resolução CONSU 13 da ANS, que trata do limite de doze horas no plano ambulatorial e da cobertura durante a carência do plano hospitalar; Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça; Resolução Normativa 543 da ANS, que exige o uso do nome registrado do produto em divulgação.