Prazos máximos de atendimento
Quando o prazo estoura, a garantia de atendimento pode virar reembolso integral, inclusive do transporte.
Ler o guia de prazos de atendimentoReembolso do plano de saúde: o obrigatório e o contratual
Existem dois reembolsos diferentes. Um é obrigação de qualquer plano, para urgência e emergência sem rede disponível. O outro é cláusula de produto, para quem escolhe médico fora da rede, e só existe onde está escrito.
Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.
Quais são os dois reembolsos, e por que confundem tanto?
Existem dois reembolsos com nomes parecidos e naturezas diferentes. Um é obrigação legal de qualquer plano. O outro é cláusula de produto, que existe em alguns e não existe em outros.
| Critério | Reembolso obrigatório | Reembolso por livre escolha |
|---|---|---|
| Quando acontece | Urgência e emergência sem rede disponível, e falha na garantia de atendimento | Quando você escolhe prestador fora da rede e o produto prevê |
| De onde vem | Artigo 12 da Lei 9.656 e Resolução Normativa 566 da ANS | Cláusula contratual do produto registrado na ANS |
| Quanto devolve | Pela tabela do produto, e integral nas hipóteses da resolução | Pelos limites escritos na cláusula, quase sempre múltiplo de tabela |
| Em quais planos existe | Em todos os planos regulamentados | Só nos produtos que trazem a cláusula |
| Prazo para pagar | Até trinta dias da entrega dos documentos | O prazo contratual, dentro do mesmo teto de trinta dias |
Fontes: Lei 9.656, artigo 12, inciso VI; Resolução Normativa 566 da ANS, artigos 4º a 6º e artigo 10.
Quando o reembolso é obrigatório?
A Resolução Normativa 566 organiza a garantia de atendimento em uma sequência, e o reembolso é o último degrau dela.
- Se não há prestador da rede no seu município que faça o procedimento, a operadora garante o atendimento em prestador fora da rede, no mesmo município ou em município vizinho
- Se for necessário deslocamento, o transporte é responsabilidade da operadora
- Se a operadora falha nessa garantia e você paga do próprio bolso, o reembolso é integral em até trinta dias, inclusive o transporte
- Se o procedimento não está na cláusula de reembolso do contrato ou não há tabela aplicável, o reembolso também é integral
Guardar o protocolo de cada pedido é o que transforma essa regra em direito exercível. Sem protocolo, a discussão vira a sua palavra contra o sistema da operadora.
Fontes: Resolução Normativa 566 da ANS, artigos 4º a 6º e artigo 10, parágrafos 1º, 2º e 3º.
Como funciona o reembolso por livre escolha?
É a cláusula que permite escolher um médico ou um hospital fora da rede e pedir devolução de parte do que você pagou. Ela custa caro na mensalidade, porque é o mecanismo que mais encarece um produto.
O cálculo parte de uma tabela interna da operadora, multiplicada por um fator. Múltiplos como três vezes ou cinco vezes são linguagem comercial, não categoria de norma.
Um múltiplo alto sobre uma tabela base baixa devolve menos do que um múltiplo menor sobre uma tabela base alta. Comparar produtos pelo múltiplo, sem olhar a tabela, é comparar embalagem. Peça sempre a simulação de um procedimento concreto.
Produtos com livre escolha forte costumam aparecer no formato de seguro-saúde. A diferença entre os dois mundos está no guia que compara plano de saúde e seguro-saúde.
O que derruba um pedido de reembolso?
A objeção honesta sobre reembolso não é que a operadora não paga. É que o pedido chega incompleto e a contagem do prazo nem começa.
- Recibo sem o nome e o registro profissional de quem atendeu
- Recibo sem a descrição do procedimento realizado
- Pedido médico ausente, quando o procedimento exige pedido
- Documento entregue sem protocolo, o que impede provar a data
- Procedimento excluído da cláusula de livre escolha do produto
O prazo de trinta dias corre da entrega da documentação completa. Por isso o passo que mais adianta a vida é pedir, na abertura do protocolo, a lista exata de documentos que aquela operadora exige naquele procedimento.
Reembolso não é rede, e não é prazo de atendimento
Três guias deste hub respondem perguntas parecidas e não devem ser confundidos.
- Reembolso é a devolução de um valor que você pagou, e é este guia
- Rede credenciada é a lista de quem atende sem você pagar, e é o guia de rede credenciada
- Prazo máximo de atendimento é o tempo que a operadora pode demorar para oferecer o atendimento na rede, e é o guia de prazos
Os três se cruzam em um ponto: quando o prazo estoura, a regra de garantia de atendimento pode virar reembolso integral. Isso está no guia de prazos máximos de atendimento, e a lista de prestadores está no guia de rede credenciada.
Quando o reembolso vira decisão?
Ele vira decisão para quem já tem médico de confiança fora de rede e para quem viaja com frequência a trabalho.
No primeiro caso, a pergunta não é se o plano tem reembolso, e sim quanto ele devolve naquele procedimento específico. No segundo, o que decide é a abrangência do contrato, tratada no guia de abrangência geográfica.
Se a decisão for por produto de pessoa física, comece pelo plano individual e familiar. Se houver CNPJ na história, compare com o plano empresarial para pequenas empresas, porque a oferta de livre escolha muda bastante entre os dois.
Perguntas deste guia
As dúvidas que aparecem logo depois da explicação
Todo plano tem o reembolso obrigatório do artigo 12 da Lei 9.656, que vale para urgência e emergência quando não é possível usar a rede própria, credenciada ou referenciada. Esse reembolso segue a tabela de preços do produto e sai em até trinta dias depois da entrega dos documentos.
Reembolso para médico de livre escolha é outra coisa: é cláusula de produto e só existe onde está escrito.
Existe em duas hipóteses previstas na Resolução Normativa 566 da ANS: quando a operadora falha na garantia de atendimento e você paga do próprio bolso, e quando o procedimento não está na cláusula de reembolso ou não há tabela aplicável.
Fora dessas hipóteses, reembolso integral não é regra. Quem promete devolução integral de qualquer consulta está prometendo o que o contrato não sustenta.
É linguagem comercial das operadoras para dizer quantas vezes a tabela interna do produto será multiplicada no cálculo. Não é norma e não aparece em resolução.
O número sozinho não diz nada: o que importa é o valor da tabela base, e esse valor é interno de cada operadora. Peça um exemplo de cálculo para um procedimento comum antes de assinar.
Até trinta dias contados da entrega da documentação. O prazo está no artigo 12 da Lei 9.656 e é repetido no artigo 10 da Resolução Normativa 566 para o reembolso por falha de garantia de atendimento.
Por isso o protocolo de entrega dos documentos importa tanto: é ele que marca o início da contagem.
Pode ser. O artigo 10 da Resolução Normativa 566 permite esse desconto.
Quem escolheu um produto com coparticipação e usa reembolso com frequência precisa somar os dois efeitos. A conta do formato está no guia de coparticipação.
Só se o produto tiver cláusula de livre escolha, e dentro dos limites escritos nela. O reembolso obrigatório da lei é para urgência e emergência sem rede disponível, não para preferência de profissional.
Se o que você quer é manter um médico específico, às vezes a resposta melhor é rede, não reembolso. O caminho está no guia de rede credenciada.
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Os guias que continuam esta conversa
Rede credenciada
A lista de quem atende sem você pagar, como conferir por linha de produto e o que acontece no descredenciamento.
Ler o guia de rede credenciadaPlano de saúde ou seguro-saúde
O formato em que a livre escolha com reembolso costuma pesar mais, comparado lado a lado com o plano de operadora.
Ler a comparação com o seguro-saúdePeça a simulação antes de contar com o reembolso
Diga qual procedimento ou qual profissional você quer manter fora da rede. A gente pede a simulação de cálculo do produto e mostra quanto sobra do seu bolso, em vez de repetir o múltiplo do folheto.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor. A comissão já está dentro da mensalidade que a operadora cobra de qualquer jeito.