Prazo máximo de atendimento do plano: quanto ele pode demorar

Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.

Quais são os prazos máximos de atendimento?

A ANS fixa prazo máximo por tipo de atendimento, em dias úteis. Esses prazos respondem a uma pergunta diferente da cobertura e da rede: não é se o plano paga, nem quem executa, é em quanto tempo você consegue.

Fontes: Resolução Normativa 566 da ANS e a orientação pública da ANS sobre prazos máximos de atendimento.

Como esses prazos funcionam na prática?

Dois detalhes mudam completamente a leitura da tabela, e quase nunca aparecem escritos.

• A garantia é de atendimento na rede, por prestador habilitado para aquele procedimento, e não pelo profissional que você prefere
• O prazo é da operadora, e não da agenda de um prestador específico

Por isso o primeiro passo é sempre pedir o atendimento à operadora, com protocolo, e não apenas ligar para a clínica. É o pedido registrado que faz o prazo correr e que sustenta qualquer reclamação depois.

O prazo estourou. O que a operadora precisa fazer?

A Resolução Normativa 566 da ANS organiza uma sequência de obrigações, e ela não termina em pedido de desculpas.

• Garantir o atendimento em prestador não integrante da rede, no mesmo município
• Não havendo no município, garantir em município vizinho
• Arcar com o transporte quando o deslocamento for necessário
• Reembolsar integralmente, em até trinta dias, quando você pagou por falha da garantia, inclusive o transporte

Esse reembolso por falha de garantia é diferente do reembolso por livre escolha, que é cláusula de produto. A diferença está no guia de reembolso.

Fontes: Resolução Normativa 566 da ANS, artigos 4º a 6º e artigo 10.

Por que outros sites citam uma resolução diferente?

Porque a norma de prazos mudou de número. A Resolução Normativa 259 foi revogada pela Resolução Normativa 566, e boa parte do conteúdo publicado sobre o assunto é anterior a essa troca.

O detalhe curioso é que a própria regulação ajuda a manter a confusão: um anexo da Resolução Normativa 543 ainda cita a norma antiga com a ressalva de norma que vier a sucedê-la.

Prazo não é cobertura, e não é rede

Três camadas diferentes decidem se você é atendido, e confundir as três é o que faz alguém achar que o plano não presta quando o problema é outro.

• Cobertura responde se o plano paga aquele procedimento
• Rede responde quem executa o procedimento por você
• Prazo responde em quanto tempo isso acontece

A primeira camada está no guia sobre o que o plano cobre, a segunda no guia de rede credenciada, e a terceira é este guia.

Quando o prazo vira decisão?

Vira decisão quando a espera se repete. Uma demora pontual acontece em qualquer operadora. Demora sistemática nas especialidades que a sua família mais usa é sinal de rede insuficiente naquela linha de produto.

Nessa hora, discutir prazo com a operadora resolve o episódio, e trocar de produto resolve o padrão. Quem já tem tempo de plano cumprido pode trocar sem recomeçar a carência, pela portabilidade de carências.

Para comparar operadoras pela rede que elas mantêm nas especialidades que importam para você, veja todas as operadoras atendidas pela corretora e o plano individual e familiar.