Rede credenciada
Estar coberto não é ter quem execute. Como conferir a rede por linha de produto antes de assinar.
Ler o guia de rede credenciadaO que o plano de saúde cobre e o que ele não cobre
Todo plano regulamentado cobre, no mínimo, a lista de procedimentos da ANS. Fora dela existe cobertura, mas só quando cinco requisitos aparecem ao mesmo tempo. E algumas exclusões estão escritas na própria lei.
Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.
O rol da ANS é taxativo ou exemplificativo?
Essa pergunta virou armadilha. As duas respostas que circulam estão desatualizadas, e a resposta correta tem duas camadas.
A primeira camada é a lei. O parágrafo 4º do artigo 10 da Lei 9.656 diz que a amplitude das coberturas é definida pela ANS no rol. Os parágrafos 12 e 13, incluídos pela Lei 14.454, fazem do rol a referência básica dos contratos e admitem cobertura fora dele em certas condições.
A segunda camada é a decisão do Supremo Tribunal Federal na ação direta de inconstitucionalidade 7265, que considerou os critérios da Lei 14.454 amplos demais e fixou cinco requisitos cumulativos.
- Prescrição feita pelo médico ou pelo dentista que atende você
- Nenhuma negativa expressa da ANS e nenhuma análise de inclusão pendente
- Ausência de alternativa terapêutica adequada dentro da lista
- Comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível ou por avaliação de tecnologia em saúde
- Registro do produto ou do procedimento na Anvisa
A decisão do Superior Tribunal de Justiça que chamou o rol de taxativo mitigado foi superada pela Lei 14.454 e reconfigurada pela decisão do Supremo. Sites que ainda escrevem rol taxativo ou rol exemplificativo, sem os cinco requisitos, estão errados nos dois sentidos.
A lista é atualizada com frequência. A Resolução Normativa 465 da ANS é a base, e o anexo consolidado incorpora as resoluções seguintes.
Fontes: Lei 9.656, artigo 10, parágrafos 4º, 12 e 13; Lei 14.454; Lei 14.307; decisão do Supremo Tribunal Federal na ação direta de inconstitucionalidade 7265; Resolução Normativa 465 da ANS.
O que muda de uma segmentação para outra?
Segmentação é o recorte de cobertura que você contrata. Ela decide o alcance do contrato, e é o primeiro filtro de qualquer comparação honesta.
| Segmentação | O que garante | O que não garante |
|---|---|---|
| Ambulatorial | Consultas ilimitadas nas especialidades reconhecidas, exames, terapias e antineoplásicos orais de uso domiciliar | Internação |
| Hospitalar sem obstetrícia | Internações sem limite de prazo, valor ou quantidade, inclusive em unidade de terapia intensiva | Parto e consultas de rotina fora da internação |
| Hospitalar com obstetrícia | O mesmo da hospitalar, mais parto e assistência ao recém-nascido por trinta dias | Consultas e exames de rotina fora da internação |
| Odontológica | Consultas, exames, prevenção, dentística, endodontia e cirurgias orais menores em ambulatório | Procedimentos que exigem anestesia geral em ambiente hospitalar |
| Referência | Ambulatorial e hospitalar com parto, em padrão de enfermaria, com centro de terapia intensiva | As exclusões previstas na própria lei |
A operadora é obrigada a oferecer o plano-referência a todo consumidor, e você assina declaração de que ele lhe foi oferecido. É um direito pouco lembrado e fácil de exercer: basta perguntar.
Fontes: Lei 9.656, artigo 10, caput e parágrafo 2º, e artigo 12, incisos e parágrafo 2º.
O que a lei exclui de qualquer plano?
Algumas exclusões não são invenção de operadora. Elas estão escritas na própria Lei 9.656, e valem para qualquer contrato regulamentado.
- Tratamento clínico ou cirúrgico experimental
- Procedimentos estéticos, e órteses e próteses para o mesmo fim
- Inseminação artificial
- Tratamento de rejuvenescimento e de emagrecimento com finalidade estética
- Medicamentos importados não nacionalizados
- Medicamentos para uso domiciliar, salvo os antineoplásicos orais e correlatos
- Órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico
- Tratamentos ilícitos ou não reconhecidos pelas autoridades competentes
- Casos de cataclismo, guerra e comoção interna declarados
Saber que essas exclusões são legais muda a conversa com a operadora. Discutir uma delas é discutir a lei, e não a má vontade de um analista de autorização.
Fontes: Lei 9.656, artigo 10, incisos.
Recebi uma negativa de cobertura. O que fazer?
Estar coberto e conseguir autorização são duas etapas diferentes, e elas falham por motivos diferentes. O roteiro abaixo serve para as duas.
- Peça a negativa por escrito, com o motivo e o número do protocolo
- Guarde a prescrição do médico ou do dentista que atende você
- Pergunte se o procedimento está na lista da ANS ou fora dela
- Estando fora, confira os cinco requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal
- Registre a demanda na notificação de intermediação preliminar da ANS, que é o canal próprio da agência
Se o caso chegar à Justiça, a decisão do Supremo exige a prova de que houve pedido à operadora e negativa, demora ou omissão, e determina que o juiz consulte o núcleo de apoio técnico do Judiciário em vez de decidir apenas com laudo apresentado pela parte.
Fontes: decisão do Supremo Tribunal Federal na ação direta de inconstitucionalidade 7265.
Cobertura não é rede, e não é prazo
Esta é a parte que evita três meses de frustração. As três perguntas abaixo parecem a mesma e têm respostas em guias diferentes.
- O plano paga esse procedimento? É cobertura, e é este guia
- Quem faz esse procedimento por mim? É rede credenciada
- Em quanto tempo eu consigo? É prazo máximo de atendimento
A lista de prestadores está no guia de rede credenciada, e os prazos em dias úteis estão no guia de prazos máximos de atendimento. Um procedimento pode estar coberto, existir na rede e ainda assim demorar, e cada uma dessas camadas tem regra própria.
Quando a cobertura vira decisão?
Vira decisão na escolha da segmentação, e essa escolha acontece antes de olhar preço. Contratar ambulatorial para economizar e descobrir depois que não há internação é o arrependimento mais comum do setor.
Escolhida a segmentação, os próximos filtros são rede, abrangência e acomodação. Eles estão no guia de rede credenciada, no guia de abrangência e no guia de acomodação.
Para comparar produtos reais com essas escolhas na mesa, veja o plano individual e familiar e o plano empresarial para pequenas empresas.
A resposta procedimento por procedimento, do psicólogo à cirurgia robótica, com a linha do rol e a diretriz de cada um, está em o que o plano de saúde cobre, por procedimento.
Perguntas deste guia
As dúvidas que aparecem logo depois da explicação
Nenhum dos dois, do jeito que esses termos circulam. Os parágrafos 12 e 13 do artigo 10 da Lei 9.656, incluídos pela Lei 14.454, fazem do rol a referência básica do contrato e admitem cobertura fora dele.
O Supremo Tribunal Federal, ao julgar a ação direta de inconstitucionalidade 7265, fixou cinco requisitos que precisam existir ao mesmo tempo para a cobertura fora do rol. Quem usa só uma das duas palavras está errando nos dois sentidos.
Prescrição feita pelo médico ou pelo dentista que atende você. Nenhuma negativa expressa da ANS e nenhuma análise de inclusão pendente. Ausência de alternativa terapêutica adequada dentro da lista. Comprovação de eficácia e segurança por evidência científica de alto nível ou por avaliação de tecnologia em saúde. Registro do produto ou do procedimento na Anvisa.
Os cinco precisam estar presentes juntos, e não em alternativa.
Não cobre. A segmentação ambulatorial garante consultas em número ilimitado nas especialidades reconhecidas, exames, tratamentos e demais procedimentos ambulatoriais pedidos pelo médico assistente, além dos antineoplásicos orais de uso domiciliar.
Internação é da segmentação hospitalar, e ela pode vir com ou sem obstetrícia.
O artigo 10 da Lei 9.656 lista exclusões como tratamento experimental, procedimentos estéticos, inseminação artificial, rejuvenescimento e emagrecimento estético, medicamentos importados não nacionalizados, medicamentos para uso domiciliar fora dos antineoplásicos orais e correlatos, órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, tratamentos ilícitos ou não reconhecidos, e ainda casos de cataclismo e guerra.
Essas exclusões estão na lei, não no contrato de uma operadora específica.
Peça a negativa por escrito, com o motivo e o protocolo. Sem esse documento, qualquer passo seguinte fica mais difícil.
Com ele, existe a notificação de intermediação preliminar da ANS, que é o canal próprio da agência para esse tipo de demanda. E, se o caso for para a Justiça, o Supremo Tribunal Federal exige a prova de que houve pedido à operadora e negativa, demora ou omissão.
Não existe, e quem promete cobertura total promete o que não pode cumprir. A lista mínima é a mesma para todos os planos regulamentados.
O que separa um plano do outro é rede, acomodação, abrangência e reembolso. Os quatro têm guias próprios neste hub.
Próxima leitura
Os guias que continuam esta conversa
Prazos máximos de atendimento
Estar coberto não é conseguir marcar. Os prazos em dias úteis por tipo de atendimento.
Ler o guia de prazos de atendimentoEnfermaria ou apartamento
A cobertura mínima é a mesma nos dois padrões. O que muda é o conforto na internação e o valor todo mês.
Ler o guia de acomodaçãoEscolha a segmentação antes de olhar preço
Diga o que você precisa que o plano resolva: consulta e exame, internação, parto ou odontologia. A gente indica a segmentação certa e compara os produtos que realmente atendem isso na sua praça.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor. A comissão já está dentro da mensalidade que a operadora cobra de qualquer jeito.