Abrangência do plano de saúde: até onde a sua rede vale

Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.

O que é abrangência geográfica?

Abrangência é a área em que o plano atende pela rede. Ela aparece no registro do produto na ANS e no contrato, e é uma das quatro coisas que realmente separam um plano do outro, junto com rede, acomodação e reembolso.

As áreas vão do alcance mais estreito ao mais amplo, e cada degrau muda o preço.

• Área de um único município
• Área de um grupo de municípios
• Área de um estado inteiro
• Área de um grupo de estados
• Área nacional

Nome comercial não diz abrangência. O que diz é o nome registrado do produto na ANS, que é o mesmo nome exigido em publicidade pelo anexo de divulgação da Resolução Normativa 543 da ANS.

Fontes: Resolução Normativa 543 da ANS, anexo de divulgação e publicidade.

O que acontece quando você precisa de atendimento fora?

Fora da área contratada existe uma proteção, e ela é menor do que a maioria das pessoas imagina.

• Em urgência e emergência, o reembolso é obrigatório quando não é possível usar a rede própria, credenciada ou referenciada
• O cálculo segue a tabela de preços do produto
• O pagamento acontece em até trinta dias depois da entrega dos documentos

• Atendimento eletivo fora da área contratada não é obrigação da operadora
• Consulta de rotina em outro estado não entra por reembolso obrigatório
• Continuidade de tratamento em viagem não é garantida por abrangência menor

Fontes: Lei 9.656, artigo 12, inciso VI; Resolução Normativa 566 da ANS, artigo 10.

Abrangência nacional resolve tudo?

Resolve o alcance do contrato, não o tamanho da rede. Nacional quer dizer que a operadora precisa atender você em qualquer ponto do país, com a rede que ela tiver naquele ponto.

Em cidade com rede escassa, a regra que passa a valer é a garantia de atendimento da Resolução Normativa 566 da ANS: prestador fora da rede no mesmo município ou em município vizinho, com transporte quando necessário, e reembolso integral em até trinta dias se a operadora falhar e você pagar.

Como isso funciona no Distrito Federal e no Entorno?

Aqui a decisão tem um detalhe que não existe em outras praças: muita gente mora de um lado e usa a rede do outro. Contratar abrangência estreita demais quebra exatamente essa rotina.

• Quem mora e trabalha dentro do Distrito Federal costuma resolver com abrangência da área do Distrito Federal
• Quem mora no Entorno e usa a rede do Distrito Federal precisa de produto cuja área alcance os dois lados
• Quem viaja a trabalho com frequência precisa comparar o custo da abrangência maior com o custo de um produto com reembolso

As páginas por praça mostram como a abrangência pesa em cada lugar: o plano de saúde no Distrito Federal, com as regiões e o Entorno, e as capitais em onde a corretora atende.

O que a abrangência não muda?

Abrangência mexe no onde, não no que e nem no quando.

• Não muda os prazos de carência, que são os da lei
• Não muda a lista mínima de procedimentos, que é a mesma para todos os planos regulamentados
• Não muda os prazos máximos de atendimento, que valem dentro da área contratada

Os prazos estão no guia de carência e no guia de prazos máximos de atendimento. A lista mínima está no guia sobre o que o plano cobre.

Quando a abrangência vira decisão?

Ela vira decisão para três perfis: quem viaja a trabalho, quem tem família em outro estado e quem mora na divisa.

A conta é simples de enunciar e difícil de fazer sozinho: abrangência maior custa mais todo mês, e a alternativa é um produto com reembolso que cubra o atendimento fora. O que decide é a frequência com que você está fora da área.

Se a sua saída for reembolso, leia antes o guia de reembolso. Se for abrangência maior, compare no plano individual e familiar e no plano empresarial para pequenas empresas, porque o degrau de preço entre as áreas costuma ser bem diferente nos dois.