Plano hospitalar
O recorte que cobre justamente o que falta aqui: internação e cirurgia, sem consulta de rotina.
Ver o plano hospitalarPlano ambulatorial: consulta, exame e terapia sem internação
É o recorte mais enxuto que a lei permite contratar e o que mais gera arrependimento, porque a limitação aparece no pior dia possível. Esta página mostra para quem ele fecha a conta e o que costuma ser descoberto tarde demais.
- Corretora de planos de saúde, não somos operadora
- Você não paga nada a mais por contratar com corretor
Ficha rápida desta página
- O que entraConsulta sem limite de quantidade nas especialidades reconhecidas, exame, terapia e os antineoplásicos orais de uso em casa.
- O que não entraInternação. Nem eletiva, nem cirúrgica, nem em unidade de terapia intensiva. Esse é o limite que define a segmentação.
- Quem costuma escolherQuem quer sair da fila de consulta e de exame, já tem plano hospitalar por outra via ou aceita contar com o SUS no evento grave.
- A armadilha do pronto-socorroA emergência é atendida, mas a continuidade dentro do hospital não pertence a esta segmentação. É o ponto que ninguém explica na venda.
- Tempo até usarVinte e quatro horas para urgência e emergência. Para consulta, exame e terapia, o prazo da proposta, dentro do teto legal.
- Onde a corretora atendePor CNPJ, MEI e entidade de classe, em todo o país. Plano individual e familiar, no Distrito Federal e no Entorno.
Cada linha desta ficha é condição de produto e varia por operadora. A condição real do seu contrato sai na proposta.
A decisão
Para quem esse recorte faz sentido de verdade
Quando o ambulatorial fecha a conta
- Quem já tem cobertura hospitalar por outro contrato e quer agilidade em consulta e exame
- Quem usa terapia continuada e quase nunca precisou de hospital
- Quem está começando e prefere entrar já cumprindo carência a ficar sem nada por mais um ano
- Empresa pequena que quer oferecer um benefício de saúde sem assumir o custo do recorte hospitalar
Quando ele vira economia no lugar errado
- Quem tem alguém na casa em idade de internar com frequência
- Quem escolheria hospital particular numa emergência e não tem reserva para isso
- Quem está avaliando parto, porque parto é internação e fica de fora deste recorte
- Quem quer o plano justamente para não depender de fila no evento grave
O que dói descobrir depois
As três surpresas do plano ambulatorial
A primeira surpresa acontece no pronto-socorro. O atendimento começa normalmente, o médico avalia, e então vem a decisão de internar. É nesse ponto que o contrato ambulatorial para, porque internação não é o que ele comprou.
Quando o caso exige internação e a segmentação não cobre, a operadora precisa garantir a remoção para uma unidade do Sistema Único de Saúde, e a responsabilidade dela termina quando o paciente é recebido lá. Saber disso antes muda a escolha; saber depois muda só o susto.
A segunda surpresa é o exame de alta complexidade que só é autorizado em regime hospitalar: ele pode estar na lista do produto e mesmo assim esbarrar no regime de execução.
A terceira aparece na renovação, quando a família cresce ou alguém passa dos cinquenta e nove anos e o recorte que servia deixa de servir. Subir a cobertura nessa hora significa carência nova para a parte acrescentada, como está no guia de carência.
A fronteira, item a item
O que a segmentação ambulatorial alcança
| Situação | Dentro do contrato ambulatorial | O que fica fora |
|---|---|---|
| Consulta com especialista | Sim, sem limite de quantidade nas especialidades reconhecidas | Nada |
| Exame de imagem pedido pelo médico assistente | Sim, quando o exame é executável em regime ambulatorial | O exame que exige internação para ser feito |
| Sessão de fisioterapia ou de psicologia | Sim, conforme a lista de procedimentos do produto | Nada, desde que a sessão seja ambulatorial |
| Pronto-socorro por dor forte | Sim, com carência máxima de vinte e quatro horas | A internação que o atendimento indicar |
| Cirurgia com pernoite | Não | O procedimento inteiro, porque o regime é hospitalar |
| Parto | Não | Parto e a assistência ao recém-nascido |
Base: Lei 9.656, artigo 12, inciso um, para a cobertura ambulatorial mínima, e artigo 35-C para urgência e emergência. A lista de procedimentos de cada produto é o documento que resolve o caso concreto.
Perguntas frequentes
Cinco dúvidas de quem está avaliando o ambulatorial
Atende, e é aqui que mora a confusão mais cara do setor. O artigo 35-C da Lei 9.656 torna obrigatório o atendimento de urgência e emergência em qualquer segmentação, e a carência máxima é de vinte e quatro horas.
O que a segmentação não alcança é o que vem depois, quando o caso exige ficar internado. A Resolução CONSU 13 limita a cobertura ambulatorial de urgência às primeiras doze horas, e a Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça é o que o Judiciário usa para derrubar essa limitação caso a caso. Contar com decisão judicial não é plano de contratação.
Você, ou o Sistema Único de Saúde, dependendo de onde o caso for resolvido. A internação não está no contrato ambulatorial, então não existe negativa a discutir: o serviço simplesmente não foi contratado.
Por isso a pergunta honesta antes de assinar não é quanto custa a mensalidade, e sim o que você faria se alguém da casa precisasse de uma cirurgia no mês que vem. Se a resposta trava, o recorte certo é o plano hospitalar.
Entra quando o procedimento é ambulatorial de verdade, feito sem pernoite e sem anestesia geral em ambiente hospitalar. Tirar um ponto, cauterizar uma lesão pequena, fazer uma biópsia simples: esses casos costumam caber.
A fronteira não é o tamanho da cirurgia, é o regime em que ela acontece. Quem decide isso é a lista de procedimentos do produto, e ela precisa ser conferida antes da assinatura, não na véspera do procedimento.
Cabe, e esse costuma ser o melhor argumento a favor do ambulatorial. Sessões de psicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional e fisioterapia são atendimento ambulatorial, e entram sem depender de internação.
Só que volume de sessões é exatamente o que faz a coparticipação pesar. Quem sabe que vai usar muito precisa olhar o formato de pagamento junto com a segmentação, em plano sem coparticipação.
Raramente, porque o plano empresarial costuma vir com segmentação hospitalar e ambulatorial juntas, e você pagaria duas vezes pela mesma consulta. A conta muda quando o plano da empresa tem rede curta e você quer acesso a um grupo de clínicas que ele não cobre.
Nesse caso o que se compara não é cobertura, é rede, e a comparação está no guia de rede credenciada.
Continue por aqui
Os recortes vizinhos e a regra por trás deles
Se o limite da internação incomodou, comece pela primeira caixa.
Plano com coparticipação
Como baixar a mensalidade do ambulatorial pagando por atendimento, e em que volume de uso isso deixa de valer.
Ver o plano com coparticipaçãoO que o plano cobre
A lista mínima obrigatória, o critério para cobertura fora dela e as exclusões que estão na própria lei.
Ler o guia do que o plano cobreVeja o custo do ambulatorial ao lado do recorte completo
A gente monta as duas propostas com a mesma operadora e a mesma rede, para você comparar o que economiza por mês com o que ficaria por sua conta numa internação. Sem pergunta sobre saúde em nenhuma etapa.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor. A remuneração vem da operadora e já está dentro da mensalidade que ela cobra de qualquer jeito.