Carência
Os três prazos máximos da lei, e por que urgência e emergência têm o menor deles.
Ler o guia de carênciaUrgência e emergência no plano de saúde: a diferença que importa
A lei distingue urgência de emergência, e as duas têm cobertura obrigatória e atendimento imediato, em qualquer segmentação. Veja o que muda durante a carência e o que fazer quando não há rede disponível.
Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.
Qual é a diferença entre urgência e emergência?
As duas palavras aparecem juntas o tempo todo, mas a lei as define separadamente, no artigo 35-C da Lei 9.656.
- Emergência é o caso que implica risco imediato de vida ou de lesão irreparável, caracterizado em declaração do médico assistente
- Urgência é o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional
- Os dois têm cobertura obrigatória, qualquer que seja a segmentação contratada
Fontes: Lei 9.656, artigo 35-C.
O tratamento muda entre plano ambulatorial e hospitalar durante a carência?
Muda, e é aqui que mora a confusão mais antiga do setor.
| Segmentação | Durante a carência |
|---|---|
| Ambulatorial | Cobertura de urgência e emergência limitada, pela Resolução CONSU 13, às primeiras doze horas de atendimento |
| Hospitalar | Cobertura só ambulatorial nas primeiras horas, com acidente pessoal garantido depois de vinte e quatro horas de vigência |
A Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça considera abusiva qualquer cláusula que limite a carência de urgência ou emergência acima de vinte e quatro horas. Na prática, a limitação de doze horas da tabela acima costuma cair quando o caso é realmente de urgência ou de emergência, e não uma queixa comum tratada como tal.
Fontes: Resolução CONSU 13, artigos 2º e 3º; Súmula 597 do Superior Tribunal de Justiça.
E se não há rede disponível para o atendimento?
O inciso VI do artigo 12 da Lei 9.656 obriga reembolso em urgência e emergência sempre que não for possível usar a rede própria, credenciada ou referenciada, pela tabela de preços do produto, em até trinta dias depois da entrega dos documentos.
Isso importa sobretudo para quem viaja ou mora numa região com rede mais fraca naquela especialidade. O funcionamento do reembolso, com os limites e as exceções, está no guia de reembolso.
Fontes: Lei 9.656, artigo 12, inciso VI.
O que fazer no momento do atendimento
- Leve a carteirinha do plano e um documento de identificação
- Peça, se possível, que o médico registre por escrito que o caso foi classificado como urgência ou emergência
- Guarde o protocolo do atendimento e os documentos de qualquer pagamento feito no local
Esse registro é o que sustenta um pedido de reembolso ou uma contestação depois, caso a operadora tente tratar o caso como atendimento comum.
Nem toda pressa é urgência ou emergência
Querer ser atendido rápido não torna um caso urgente na definição legal. Uma consulta que a pessoa gostaria de antecipar, sem risco imediato envolvido, segue a lógica comum de agendamento, com os prazos em dias úteis explicados no guia de prazos de atendimento.
Separar as duas situações evita duas frustrações: cobrar atendimento imediato num caso que não é emergência, e demorar para procurar ajuda num caso que é.
Quando isso vira decisão na escolha do plano?
Vira decisão para quem tem perfil de maior uso de urgência e emergência, como gestante ou pessoa idosa: nesses casos, a rede e a abrangência na região onde a pessoa realmente vive pesam mais do que em uma comparação genérica.
Os guias de rede credenciada e de abrangência explicam como conferir isso antes de assinar. Para comparar produtos, veja o plano para gestante e o plano para idoso e a faixa dos cinquenta e nove.
Perguntas deste guia
As dúvidas que aparecem logo depois da explicação
É urgência. A Lei 9.656 define urgência como o caso resultante de acidente pessoal ou de complicação no processo gestacional, e uma fratura por acidente se enquadra exatamente aí.
É emergência. A lei define emergência como o caso que implica risco imediato de vida ou de lesão irreparável, caracterizado em declaração do médico que atende a pessoa no momento.
A carência máxima para urgência e emergência é de vinte e quatro horas, e uma cláusula que tente ampliar esse prazo é considerada abusiva pelo Superior Tribunal de Justiça. O detalhe completo sobre essa carência está no guia de carência.
Não. Para consultas e exames existem prazos em dias úteis. Para urgência e emergência o prazo é imediato, sem contagem de dias. A tabela completa está no guia de prazos de atendimento.
Sim, se não havia prestador da rede disponível para o caso. O reembolso nessa hipótese é obrigatório, pela tabela de preços do produto, em até trinta dias depois da entrega dos documentos. O mecanismo completo está no guia de reembolso.
Cobre o atendimento de urgência e emergência em si, porque essa cobertura é obrigatória em qualquer segmentação. O que o ambulatorial garante é a estabilização inicial: se o quadro exige internação, a continuidade depende de o contrato ter também a segmentação hospitalar.
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