O que o plano de saúde cobre, procedimento por procedimento

Não pelo nome. Pilates não aparece no rol da ANS. O que o rol lista são procedimentos de reeducação e reabilitação física, com sessões ilimitadas no plano ambulatorial, e a técnica usada dentro da sessão é escolha do fisioterapeuta, pela Resolução Normativa 465.

Aula em estúdio, sem pedido médico e sem ser sessão de reabilitação, é pagamento particular. A regra da reabilitação está na página de fisioterapia no plano de saúde.

Cobre. Exames de laboratório, como o hemograma, estão no rol nas segmentações ambulatorial, hospitalar e referência, e poucos têm diretriz de utilização com critério próprio. No plano só hospitalar, o exame entra durante a internação.

O prazo máximo para análises clínicas em regime ambulatorial é de três dias úteis, pela Resolução Normativa 566 da ANS, o menor prazo em dias da tabela.

Não. Óculos e lente de contato não estão no rol, e a Lei 9.656 exclui órtese e prótese que não estejam ligadas a um ato cirúrgico.

A consulta com oftalmologista é coberta no plano ambulatorial. E na cirurgia de catarata a lente implantada dentro do olho faz parte do procedimento do rol, justamente por estar ligada à cirurgia.

Procurando o nome técnico no Anexo I da Resolução Normativa 465, que a ANS publica consolidado a cada atualização. Cada linha mostra as segmentações em que o item é obrigatório e se existe diretriz de utilização.

O nome do rol raramente é o nome falado no consultório. O caminho mais seguro é pedir ao médico o nome técnico do procedimento e fazer a pergunta à operadora com número de protocolo. O guia do rol da ANS explica como a lista é atualizada.

Não. A lista mínima é a mesma para qualquer plano regulamentado, da mesma segmentação. O que o preço compra é outra coisa: rede, acomodação, abrangência e reembolso.

Um produto pode incluir algo além do rol por cláusula própria, e aí a garantia é o texto do contrato, não a norma da ANS.

Vale para os contratos firmados depois que a Lei 9.656 entrou em vigor e para os antigos que foram adaptados a ela. Plano antigo nunca adaptado segue o que o próprio contrato diz.

Quem tem um contrato desses pode optar pela adaptação prevista no artigo 35 da Lei 9.656, e o aumento que vier com ela fica restrito ao acréscimo de cobertura. O outro caminho é trocar de produto, como mostra a página sobre trocar de plano.