O que o plano cobre
A lista mínima, as segmentações e os cinco requisitos para a cobertura fora do rol, explicados em detalhe.
Ler o guia de coberturaRol da ANS: a lista mínima que todo plano de saúde cobre
O rol é a lista de procedimentos que toda operadora é obrigada a cobrir, atualizada por uma comissão com prazo próprio. Não é taxativa nem exemplificativa: existe cobertura fora dela, sob cinco condições ao mesmo tempo.
Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.
O que é o rol de procedimentos da ANS?
O rol é a lista de procedimentos e eventos em saúde que todo plano regulamentado precisa cobrir, no mínimo. Ele é mantido pela ANS e funciona como o piso comum de qualquer contrato, independente da operadora ou do preço pago.
O parágrafo 4º do artigo 10 da Lei 9.656 atribui à ANS definir essa amplitude de cobertura, atualizada a cada incorporação. Os parágrafos 12 e 13, incluídos pela Lei 14.454, chamam o rol de referência básica dos contratos a partir de determinada data e admitem cobertura fora dele em condições específicas.
Rol não é segmentação. A segmentação, ambulatorial, hospitalar ou odontológica, define a categoria de atendimento que o contrato inclui. O rol define quais procedimentos concretos, dentro dessa categoria, são de cobertura obrigatória. Os dois assuntos estão detalhados no guia sobre o que o plano cobre.
Fontes: Lei 9.656, artigo 10, parágrafos 4º, 12 e 13; Lei 14.454.
Como o rol é atualizado?
A lista não é fixa. A Lei 14.307 criou a comissão responsável por analisar pedidos de incorporação de novos procedimentos e fixou prazo de cento e oitenta dias, prorrogável por mais noventa, para essa análise.
A Resolução Normativa 465 da ANS é a base do rol em vigor, e o anexo consolidado incorpora as resoluções seguintes conforme novos procedimentos são aprovados. Na prática, isso significa que a lista muda com frequência maior do que a maioria dos contratos é revisada, e que um tratamento pode entrar na cobertura obrigatória meses depois do pedido inicial de inclusão.
Fontes: Lei 14.307; Resolução Normativa 465 da ANS.
O rol é taxativo ou exemplificativo?
As duas palavras já foram usadas para descrever o rol, e as duas ficaram datadas. Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça, tomada antes da mudança da lei, chamou o rol de taxativo mitigado.
Essa leitura foi superada pela Lei 14.454, que ampliou os critérios de cobertura fora da lista, e depois reconfigurada pela ação direta de inconstitucionalidade 7265, em que o Supremo Tribunal Federal considerou os critérios da lei amplos demais e fixou cinco requisitos cumulativos para a cobertura fora do rol. O conjunto completo está no guia sobre o que o plano cobre.
Chamar o rol de taxativo hoje ignora que existe cobertura fora dele. Chamar de exemplificativo ignora que essa cobertura depende de cinco condições ao mesmo tempo, não de qualquer pedido do médico. A resposta certa não cabe numa palavra só.
Fontes: decisão do Supremo Tribunal Federal na ação direta de inconstitucionalidade 7265; Lei 14.454.
E se o procedimento negado está no rol?
Procedimento que está na lista mínima e foi negado sem justificativa técnica é o caso mais forte de negativa indevida. O caminho passa pelo guia de negativa de cobertura, que separa o que costuma ser recusa legítima do que costuma ser falha de aplicação da regra.
Quem já recebeu a negativa por escrito e quer que a corretora monte o pedido de revisão encontra o passo a passo em recurso contra negativa de cobertura.
Quando o rol vira decisão?
Vira decisão quando existe um tratamento específico em jogo, geralmente de maior custo ou mais recente no mercado. Antes de assinar ou de trocar de operadora, vale perguntar diretamente se aquele procedimento está incorporado ou em análise, em vez de assumir uma resposta.
Para comparar operadoras com esse tipo de dúvida na mesa, veja todas as operadoras comparadas e o plano individual e familiar.
Perguntas deste guia
As dúvidas que aparecem logo depois da explicação
É. O rol é a lista mínima obrigatória, e vale para qualquer operadora de plano regulamentado, independente do produto ou da região. Nenhuma operadora pode oferecer menos do que o rol prevê.
O que muda de produto para produto é a segmentação contratada, explicada no guia sobre o que o plano cobre, nunca o conteúdo do rol em si.
A Lei 14.307 fixa prazo de cento e oitenta dias, prorrogável por mais noventa, para a comissão de atualização analisar um pedido de incorporação. Até essa decisão, o procedimento segue fora da lista mínima.
É por isso que um tratamento aprovado lá fora pode demorar para virar cobertura obrigatória aqui: a demora é etapa do processo, não necessariamente recusa.
Não necessariamente. A lei admite cobertura fora da lista mínima quando cinco condições aparecem ao mesmo tempo, entre elas prescrição do seu médico e comprovação de eficácia por evidência científica. O conjunto completo está no guia sobre o que o plano cobre.
Faltando uma das cinco, a operadora tem base para negar, e a negativa não é, por si só, prova de má-fé.
Não do jeito que a expressão circulou. Uma decisão do Superior Tribunal de Justiça chamou o rol de taxativo mitigado, mas essa leitura foi superada pela Lei 14.454 e reconfigurada pela decisão do Supremo Tribunal Federal na ação direta de inconstitucionalidade 7265.
Site que ainda escreve rol taxativo, sem os cinco requisitos cumulativos, está descrevendo uma fase da discussão que já passou.
Não pela via da cobertura fora do rol. Um dos cinco requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal é justamente a inexistência de negativa expressa da ANS e de análise de incorporação pendente para aquele item. Havendo negativa expressa, esse caminho específico se fecha.
Isso não significa que não exista alternativa terapêutica dentro do rol para o mesmo problema de saúde: é uma pergunta diferente, que o médico assistente responde.
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Você não paga nada a mais por contratar com corretor. A comissão já está dentro da mensalidade que a operadora cobra de qualquer jeito.