O rol da ANS
Se o procedimento está na lista mínima obrigatória ou se depende dos requisitos de cobertura fora dela.
Ver os requisitos no guiaRecurso contra negativa de cobertura
A operadora negou um procedimento, e a resposta certa começa antes de qualquer petição: conferir o rol, o contrato e o prazo. É esse levantamento que decide como o recurso administrativo é montado.
- Corretora de planos de saúde, não somos operadora
- Você não paga nada a mais por contratar com corretor
Ficha rápida
- O que a gente confere primeiroSe o procedimento está na lista mínima da ANS, o que o contrato diz sobre ele e se o prazo máximo de atendimento já estourou.
- O que a gente pedeO procedimento negado, a data da negativa e, se houver, o protocolo ou a carta da operadora.
- O que a gente não pedeNenhum detalhe do diagnóstico ou da condição que levou à indicação médica. O documento clínico fica com o médico e com a operadora.
- Onde o recurso é protocoladoPrimeiro na própria operadora, pelo canal de recurso administrativo. Se mantida a negativa, no canal próprio da ANS para esse tipo de reclamação.
- Resultado possívelReversão da negativa, manutenção com outro motivo, ou confirmação de que o caso exige mesmo os requisitos de cobertura fora da lista mínima.
Este atendimento não substitui parecer médico nem advocatício: organiza o pedido administrativo junto à operadora.
O que a gente confere primeiro
Três checagens antes de montar qualquer recurso
O contrato e a segmentação
Se a segmentação contratada, ambulatorial ou hospitalar, cobre esse tipo de procedimento por definição.
Entender segmentação no guiaO prazo de atendimento
Se o tempo entre o pedido e a resposta já ultrapassou o prazo máximo que a ANS fixa para aquele tipo de procedimento.
Ver os prazos máximosComo se monta o recurso
Três peças, sempre juntas
Um recurso sem essa base é discussão de opinião contra a operadora. Com ela, o pedido aponta exatamente qual regra a negativa contraria.
O que entra no pedido
- A negativa por escrito, com o motivo alegado pela operadora e o número de protocolo
- A comparação entre o motivo alegado e o rol ou os requisitos de cobertura fora dele
- O prazo de atendimento contado desde o pedido original, para apontar eventual atraso
O que a gente conduz
Do recurso na operadora até a resposta final
Levantamento do caso
Procedimento negado, motivo alegado e prazo já decorrido desde o pedido original.
Comparação com a regra
Checagem do rol, da segmentação contratada e do prazo máximo de atendimento.
Recurso administrativo na operadora
Pedido protocolado pelo canal próprio, com a fundamentação e o protocolo anterior anexados.
Acompanhamento da resposta
Cobrança de retorno dentro do prazo que a operadora informar para aquele canal.
Encaminhamento à ANS, se mantida a negativa
Abertura da notificação de intermediação preliminar, com todo o histórico já organizado.
O canal da própria ANS para esse tipo de reclamação é administrativo e não depende de advogado. Ele entra só depois do recurso na operadora, não no lugar dele.
Perguntas sobre recurso contra negativa
Cinco dúvidas de quem acabou de ser negado
Tem direito ao pedido de revisão, mas o resultado depende do caso. Se o procedimento está na lista mínima da ANS, a negativa costuma ser falha de aplicação da regra, e o recurso tende a reverter mais rápido. Se está fora da lista, a cobertura depende de requisitos cumulativos, detalhados no guia sobre o que o plano cobre, e o recurso precisa demonstrar cada um deles.
Não. O que entra no pedido é o procedimento negado, a data da negativa e o protocolo, quando existir. A parte clínica, prescrição, laudo e histórico, é documento que fica entre você, o médico e a operadora: a corretora usa esses documentos quando você os anexa, mas não pergunta sobre eles.
Pedir o motivo por escrito é o primeiro passo antes de qualquer recurso, porque sem ele não dá para saber qual dos requisitos a operadora considera não cumprido. Enquanto isso não vem, a gente confere o prazo máximo de atendimento daquele tipo de procedimento no guia de prazos de atendimento: às vezes a negativa é, na prática, um atraso que já estourou o prazo.
O passo seguinte é a notificação de intermediação preliminar da própria ANS, aberta com o protocolo do pedido em mãos. É um canal administrativo, anterior a qualquer ação judicial, e costuma resolver sem precisar de advogado.
Não. Ninguém garante o resultado de uma negativa específica, e prometer isso seria informação falsa. O que este serviço garante é o recurso montado com os documentos certos, no prazo certo, e o acompanhamento até a resposta, seja qual for.
Mande o procedimento negado e a data
Conte o que foi negado e quando você recebeu a resposta. A gente confere o rol, o contrato e o prazo antes de montar o recurso.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor: a remuneração já está dentro da mensalidade que a operadora cobraria de qualquer jeito. Seu contato não é repassado para outros corretores.
Os outros serviços da corretora