Negativa de cobertura: quando é indevida e o que fazer

Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.

Toda negativa de cobertura é ilegal?

Não. Existem motivos de negativa que a própria lei prevê, e confundir esses casos com falha da operadora atrapalha a contestação de verdade.

• Procedimento nas exclusões legais, como estética ou tratamento experimental
• Procedimento fora do rol, sem os cinco requisitos cumulativos reunidos
• Procedimento fora da segmentação contratada, por exemplo internação num plano só ambulatorial
• Atendimento fora da abrangência geográfica do contrato

Os detalhes de cada um desses limites estão no guia sobre o que o plano cobre e no guia do rol da ANS.

Quando a negativa costuma ser indevida?

• Procedimento presente no rol, negado sem justificativa técnica
• Alegação de doença preexistente depois de vinte e quatro meses de contrato, o que é vedado por norma
• Negativa de entrada em coletivo por seleção de risco
• Prazo máximo de atendimento estourado, tratado como se fosse recusa e não atraso
• Ausência completa de motivo por escrito, mesmo depois de solicitado

Fontes: Resolução Normativa 558 da ANS, artigo 7º; Resolução Normativa 557 da ANS, artigo 22.

Existe proteção enquanto a operadora ainda está analisando o caso?

Existe, no caso mais documentado por norma: suspeita de fraude ou de omissão na declaração de saúde. Aberto o processo administrativo na ANS, a operadora não pode negar cobertura, suspender nem rescindir o contrato até a decisão, e o ônus de provar a fraude é dela, não do beneficiário.

Fontes: Resolução Normativa 558 da ANS, artigos 15 e 16.

Quais canais existem para contestar uma negativa?

O primeiro passo é o recurso administrativo dentro da própria operadora, pelo canal que ela oferece para isso. Se a negativa for mantida, existe a notificação de intermediação preliminar da ANS, um canal administrativo próprio da agência, anterior a qualquer ação judicial.

Este guia explica a regra e os direitos envolvidos. Quem prefere que a corretora monte e acompanhe o pedido de recurso encontra o passo a passo em recurso contra negativa de cobertura.

O que a corretora não faz nesse assunto

A corretora organiza o pedido administrativo junto à operadora e acompanha o canal da ANS. Ação judicial contra a operadora, pedido de liminar e reclamação formal em outras instâncias são território de advogado, e este site não oferece esse serviço.

Quando isso vira decisão sobre o plano em si?

Vira decisão quando as negativas se repetem no mesmo tipo de atendimento. Nesse ponto, discutir cada negativa resolve o episódio, e revisar a segmentação contratada ou trocar de operadora resolve o padrão.

Quem já tem tempo de plano cumprido pode trocar sem recomeçar a carência pela portabilidade de carências. Para comparar operadoras, veja todas as operadoras comparadas.