Abdominoplastia
A única plástica de contorno com diretriz própria no rol, e o critério do abdome em avental.
Ver a cobertura de abdominoplastiaCirurgia plástica reparadora pelo plano: o critério que a norma usa
A pergunta não é se a cirurgia é plástica. É se ela restaura a função de uma parte do corpo lesionada por doença, trauma ou malformação de nascença. Esta página mostra onde a norma escreve isso, o que o rol já lista e o que acontece quando médico e operadora discordam.
- Corretora de planos de saúde, não somos operadora
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Ficha rápida desta página
- O critério da normaA ANS chama de estético o procedimento que não visa restaurar a função de parte do corpo lesionada por doença, trauma ou malformação de nascença.
- Onde a reparadora aparece no rolPelo que faz, não pelo nome de plástica: retalhos, enxertos, cicatriz extensa, reconstrução nasal, fissura labial, reconstrução mamária.
- Depois da bariátricaO Superior Tribunal de Justiça fixou, em recurso repetitivo, que a plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico é cobertura obrigatória.
- Quando há dúvida sobre ser estéticaNo caso pós-bariátrica, a operadora pode chamar junta médica e pagar os honorários. O parecer contrário não impede a ação judicial.
- SegmentaçãoCirurgia reparadora com internação pertence à segmentação hospitalar. O plano só ambulatorial não alcança.
Nenhum item da ficha avalia um caso concreto. Quem descreve a função perdida é o cirurgião, no laudo.
Reparadora com nome próprio
No rol, a plástica aparece pelo que faz
Quem procura a palavra plástica no anexo do rol da ANS não encontra nenhum item. A cirurgia reparadora está lá com o nome da técnica ou da correção, e quem busca pelo termo errado conclui, também errado, que não há cobertura.
| Procedimento do rol | Origem mais comum da lesão | Segmentação |
|---|---|---|
| Queiloplastia para fissura labial | Malformação de nascença | Hospitalar e referência |
| Palatoplastia com retalho ou enxerto | Malformação ou sequela no palato | Hospitalar e referência |
| Excisão e retalhos em ferimentos, cicatrizes ou tumores extensos | Trauma, queimadura ou retirada de tumor | Hospitalar e referência |
| Enxerto de pele | Queimadura ou perda de pele | Hospitalar e referência |
| Correção de retração cicatricial em dobras de braços e pernas | Cicatriz que limita o movimento | Hospitalar e referência |
| Correção de sequela de alopecia traumática com microenxertos | Trauma no couro cabeludo | Hospitalar e referência |
| Tratamento de deformidade nasal traumática | Acidente | Hospitalar e referência |
A lista não é completa. Ela mostra o padrão: onde há lesão descrita e função comprometida, o rol costuma ter um item.
Base: Resolução Normativa 465 da ANS, artigo 17, parágrafo único, inciso II. Anexo I do rol, consultado em 24 de setembro.
Decisão do tribunal
O que o STJ fixou sobre plástica depois da bariátrica
O Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, julgado pelo rito dos recursos repetitivos, tem duas partes. Na primeira, a cirurgia plástica de caráter reparador ou funcional indicada pelo médico assistente, em paciente pós-bariátrica, é de cobertura obrigatória, por ser parte do tratamento da obesidade mórbida.
A segunda trata da dúvida. Havendo dúvida justificada e razoável sobre o caráter eminentemente estético da cirurgia indicada, a operadora pode usar a junta médica, desde que pague os honorários. Se o parecer for contrário, o beneficiário mantém o direito de ir à Justiça, e o juiz não fica preso a ele.
Tese de recurso repetitivo orienta os tribunais do país, mas não é norma da ANS nem autorização automática. O que muda é o peso da discussão quando a negativa acontece.
Fonte: Superior Tribunal de Justiça, Tema repetitivo 1069, Segunda Seção, com trânsito em julgado registrado na página oficial de precedentes, consultada em 24 de setembro.
Antes de enviar o pedido
O que ajuda e o que costuma derrubar
O que fortalece o pedido
- Laudo que descreve a função comprometida, e não só a aparência
- Registro da origem da lesão: doença, acidente, queimadura ou malformação de nascença
- Exames e registros que o cirurgião julgar pertinentes, anexados ao pedido
- Nome do procedimento como ele aparece no rol, quando existe
O que costuma levar à negativa
- Pedido que fala em melhorar contorno ou aparência
- Cirurgia pedida num plano só ambulatorial
- Técnica fora do rol sem os cinco requisitos do Supremo Tribunal Federal
- Cirurgia marcada ainda dentro da carência do produto
Se a negativa chegar, o guia de negativa de cobertura separa a recusa que a norma sustenta da que costuma ser indevida.
Perguntas frequentes
Cinco dúvidas sobre reparadora e estética
Não. A lei exclui procedimento com finalidade estética. A plástica que restaura a função de uma parte do corpo lesionada por doença, trauma ou malformação é reparadora e pode estar no rol.
A discussão costuma ser o caso concreto, e por isso o laudo descreve função, não aparência.
A indicação é do médico assistente, e a análise do pedido é da operadora. Quando os dois discordam, existe a junta médica, com um terceiro profissional para desempatar. O guia de junta médica explica como esse desempate funciona.
Entra quando o procedimento está no rol e a cicatriz compromete função, como a retração em área de dobra de braço ou perna, que tem item próprio. O rol também lista a reabilitação de queimados para prevenir sequelas.
Cicatriz que só incomoda pela aparência cai na exclusão estética.
Tem a carência de cirurgia programada, até cento e oitenta dias. O atendimento de urgência logo depois de um acidente tem carência máxima de vinte e quatro horas, mas a reconstrução planejada para depois volta à regra da cirurgia programada.
Trocar sem portabilidade recomeça a carência, então costuma atrasar. Com a portabilidade de carências, o tempo cumprido vai junto, mas a cirurgia continua dependendo da análise do pedido na operadora nova.
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As páginas que completam esta decisão
Duas plásticas com regra própria no rol e o desempate entre médico e operadora.
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Sem nome próprio no rol, com três situações que mudam a resposta.
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Quando médico e operadora discordam, um terceiro profissional desempata.
Ler o guia de junta médicaEscolha a segmentação que alcança a cirurgia
Sem segmentação hospitalar, nenhuma discussão sobre reparadora chega ao centro cirúrgico. A gente compara as linhas de produto com internação na sua cidade, sem perguntar sobre o procedimento.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor. A remuneração vem da operadora e já está dentro da mensalidade que ela cobra de qualquer jeito.