Prótese de silicone
Estética fica fora; reconstrução, simetrização e troca do implante com complicação entram.
Ver a cobertura de prótese de siliconeMamoplastia redutora pelo plano de saúde: por que a resposta não é simples
No rol da ANS não existe um item chamado mamoplastia redutora. Isso fecha a cobertura automática, mas não fecha todas as portas. Esta página mostra as três situações em que a regra muda e o caminho de quem fica fora delas.
- Corretora de planos de saúde, não somos operadora
- Você não paga nada a mais por contratar com corretor
Ficha rápida desta página
- Está no rolNão com esse nome. A busca no anexo do rol não encontra mamoplastia nem redução de mama como procedimento próprio.
- Simetrização depois de reconstruçãoCoberta pela Lei 9.656, que inclui a cirurgia na mama oposta dentro da reconstrução mamária.
- Depois da bariátricaPode entrar pela tese do Superior Tribunal de Justiça sobre plástica reparadora ou funcional em paciente pós-bariátrica.
- Mama masculinaA correção de ginecomastia é item do rol, em segmentação hospitalar.
- Fora dessas três situaçõesVira pedido fora do rol, que só obriga a operadora com cinco requisitos presentes ao mesmo tempo.
O médico descreve no laudo o que a mama volumosa provoca. Nada nesta página antecipa como a operadora vai ler esse laudo.
Portas de entrada
Três situações em que a mamoplastia muda de regra
| Situação | Base | O que isso significa |
|---|---|---|
| Simetrização da outra mama depois de reconstrução | Lei 9.656, artigo 10-A, parágrafo 3º | Faz parte da cirurgia reconstrutiva, que a operadora tem de prestar |
| Paciente pós-bariátrica | Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça | Plástica reparadora ou funcional indicada pelo médico é cobertura obrigatória, com junta médica na dúvida razoável |
| Aumento da mama no homem | Rol da ANS, correção de ginecomastia | Procedimento listado, em segmentação hospitalar |
| Mama volumosa sem nenhuma das situações acima | Lei 9.656, artigo 10, parágrafo 13, lido com a decisão do Supremo Tribunal Federal | Cobertura só com os cinco requisitos presentes juntos |
A tabela explica por que duas pessoas com a mesma cirurgia marcada recebem respostas diferentes da operadora. A técnica pode ser igual. O que muda é a porta por onde o pedido entra.
Base: Lei 9.656, artigo 10-A. Anexo I do rol da ANS, consultado em 24 de setembro. Superior Tribunal de Justiça, Tema repetitivo 1069.
Fora do rol
Os cinco requisitos, lidos para este caso
- Prescrição do médico assistente, com a justificativa clínica escrita
- Nenhuma negativa expressa da ANS para o procedimento e nenhuma análise de inclusão no rol em andamento
- Ausência de alternativa adequada dentro do rol, ponto que o laudo precisa enfrentar
- Eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível ou por avaliação de tecnologia em saúde
- Registro na Anvisa do que exigir registro
O segundo requisito é o que mais surpreende. Se a ANS já analisou e recusou incluir um procedimento, esse caminho se fecha para ele, e o mesmo acontece enquanto a análise estiver em curso. Vale perguntar ao médico se existe pedido de incorporação aberto para a técnica indicada.
Base: Lei 9.656, artigo 10, parágrafos 12 e 13. Decisão do Supremo Tribunal Federal na ação direta de inconstitucionalidade 7265.
Se vier a negativa
Cada argumento da operadora pede uma resposta diferente
A negativa por escrito mostra qual argumento a operadora usou. Exclusão estética se discute com o laudo de função. Ausência no rol se discute com os cinco requisitos. Segmentação errada não se discute: é o contrato.
O canal administrativo da ANS vem antes de qualquer ação judicial, e a corretora acompanha esse caminho pelo serviço de recurso contra negativa. Processo na Justiça é trabalho de advogado, fora do que este site oferece.
Perguntas frequentes
Cinco dúvidas sobre redução de mama
Não existe item no rol com esse nome, nem para a mamoplastia redutora que costuma tratá-la. O pedido segue o caminho fora do rol, com os cinco requisitos do Supremo Tribunal Federal reunidos, ou uma das três situações descritas nesta página.
Está. A Lei 9.656 inclui a simetrização da mama oposta na cirurgia plástica reconstrutiva que a operadora é obrigada a prestar, junto com a reconstrução do complexo aréolo-mamilar.
O rol também lista a mastoplastia na mama oposta depois da reconstrução da outra, nos casos de lesão traumática e tumor.
Pode ter, pela tese do Tema 1069 do Superior Tribunal de Justiça, quando a indicação é reparadora ou funcional e parte do médico assistente. Com dúvida razoável sobre o caráter estético, a operadora pode convocar junta médica, pagando os honorários.
Se for coberta, segue a carência de cirurgia programada, com teto de cento e oitenta dias. E se a condição que motiva a cirurgia foi declarada na entrada, a cobertura parcial temporária pode alcançar o procedimento por até vinte e quatro meses.
Não existe linha de produto que prometa essa cobertura fora do rol, e vale desconfiar de quem oferece. O que a gente compara é a segmentação hospitalar, a rede de cirurgia plástica e as regras de entrada, sem entrar na indicação.
Continue por aqui
As páginas que completam esta decisão
A reconstrução mamária, o critério da reparadora e o que fazer com uma negativa.
Cirurgia plástica reparadora
O critério de função que a norma da ANS usa para separar reparadora de estética.
Ver a cobertura de plástica reparadoraNegativa de cobertura
Quando a recusa se sustenta na regra e quando costuma ser indevida.
Ler o guia de negativa de coberturaCompare planos sem expor a indicação
A escolha começa pela segmentação hospitalar e pela rede de cirurgiões plásticos na sua cidade. Nenhuma dessas perguntas exige contar o motivo da cirurgia.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor. A remuneração vem da operadora e já está dentro da mensalidade que ela cobra de qualquer jeito.