Segunda opinião médica
O direito de ouvir outro médico credenciado antes de decidir, a seu próprio pedido.
Ler o guia de segunda opinião médicaJunta médica no plano de saúde: quando a operadora reavalia um pedido
Quando o médico auditor da operadora diverge do médico assistente, pode haver reavaliação antes da autorização. Veja o que a norma garante durante esse processo e o que fazer diante dele.
Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.
O que costuma ser chamado de junta médica de plano de saúde?
É o momento em que o médico auditor da operadora discorda da indicação feita pelo médico assistente, o profissional que atende o paciente, e a operadora pede uma reavaliação antes de autorizar um procedimento.
A pesquisa que sustenta este site não localizou uma resolução da ANS com o nome junta médica, fixando composição, prazo ou procedimento único para essa reavaliação. O que existe são regras específicas sobre o que a operadora pode e não pode fazer enquanto o seu caso está sendo reavaliado, e é isso que este guia detalha.
O que a operadora não pode fazer durante uma reavaliação?
A situação mais documentada em norma é a suspeita de fraude ou de omissão de doença na declaração de saúde. Nesse caso específico, a Resolução Normativa 558 da ANS estabelece um conjunto claro de proteções.
- A suspeita vira processo administrativo aberto na ANS
- Até a decisão da ANS, é vedado negar cobertura, suspender ou rescindir o contrato
- O ônus de provar a fraude é da operadora, nunca do beneficiário
Fora dessa hipótese específica, a regra geral do Código de Defesa do Consumidor de que o fornecedor responde pelos próprios atos continua valendo: uma reavaliação não suspende sozinha nenhum outro direito do contrato.
Fontes: Resolução Normativa 558 da ANS, artigos 15 e 16.
E a avaliação médica feita na contratação?
Se a operadora fez qualquer exame ou perícia no momento da admissão, ela perde depois o direito de alegar que o beneficiário omitiu alguma informação. É uma proteção diferente da anterior, ligada especificamente à entrada no contrato, não a um pedido de procedimento durante a vigência.
Fontes: Resolução Normativa 558 da ANS, artigo 5º, parágrafo 4º.
Em que situações essa reavaliação costuma aparecer?
Cirurgia de maior porte, prótese, tratamento de alta complexidade e pedido de procedimento fora do rol são os casos mais comuns. Nos três primeiros, a discussão é sobre a indicação em si. No último, entra também a análise dos cinco requisitos para cobertura fora da lista mínima, explicados no guia sobre o que o plano cobre e no guia do rol da ANS.
O que fazer se a operadora convocar uma reavaliação do seu caso
- Peça por escrito o motivo da reavaliação e o prazo de resposta
- Guarde a prescrição e os laudos do médico assistente
- Considere buscar uma segunda opinião médica independente
- Se vier negativa, siga o roteiro do guia de negativa de cobertura
A segunda opinião está explicada no guia de segunda opinião médica, e o roteiro da negativa está no guia de negativa de cobertura.
Junta médica não é perícia judicial
São dois estágios diferentes. A reavaliação da operadora acontece na etapa administrativa, antes de qualquer processo. Se o caso chega à Justiça, a decisão do Supremo Tribunal Federal na ação direta de inconstitucionalidade 7265 manda o juiz consultar o núcleo de apoio técnico do Judiciário, e não decidir apenas com o laudo apresentado por uma das partes.
Fontes: decisão do Supremo Tribunal Federal na ação direta de inconstitucionalidade 7265.
Perguntas deste guia
As dúvidas que aparecem logo depois da explicação
Não com esse nome específico. A pesquisa que sustenta este site não encontrou uma resolução da ANS chamada junta médica, com prazo ou procedimento fixado. O que existe são regras claras sobre o que a operadora pode e não pode fazer enquanto reavalia um caso, explicadas neste guia.
Não há regra da ANS fixando essa composição. Cada operadora organiza o próprio processo interno de auditoria médica, e a prática muda de uma para outra. O que não muda é o direito do beneficiário de guardar a prescrição e os laudos do médico assistente para sustentar o pedido.
Não, pelo menos no caso mais documentado: suspeita de fraude ou de omissão na declaração de saúde. Aberto o processo administrativo na ANS, é vedado à operadora negar, suspender ou rescindir o contrato até a decisão, e o ônus de provar a fraude é da operadora.
Pode, e esse é um direito seu, não da operadora. A segunda opinião médica a seu pedido é diferente da reavaliação que a operadora convoca, e está explicada no guia de segunda opinião médica.
A negativa final, se vier, segue as mesmas regras de qualquer outra negativa de cobertura, inclusive o direito de recurso administrativo. O caminho está no guia de negativa de cobertura.
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O que fazer se a reavaliação terminar em negativa, com os canais para contestar.
Ler o guia de negativa de coberturaO que o plano cobre
A lista mínima obrigatória e os requisitos para cobertura fora dela.
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