Junta médica
A reavaliação que a operadora convoca quando o auditor diverge do médico assistente, e o que ela muda para o beneficiário.
Ler o guia de junta médicaSegunda opinião médica: ouvir outro médico antes de decidir
Consultar um segundo médico credenciado é atendimento comum, sem autorização especial da operadora. Veja quando vale buscar essa opinião e a diferença entre ela e a junta médica da operadora.
Equipe Plano Certo SaúdeCorretora de planos de saúde, não operadora.
O que é o direito à segunda opinião médica?
É buscar a avaliação de um segundo profissional antes de decidir sobre um diagnóstico, uma cirurgia ou um tratamento de maior impacto. A pesquisa que sustenta este site não encontrou uma norma da ANS com esse nome específico, além da entrevista prevista para a declaração de saúde.
O que sustenta esse direito, na prática, é a própria cobertura ambulatorial comum: o artigo 12 da Lei 9.656 garante consultas em número ilimitado, em todas as especialidades reconhecidas, o que inclui consultar um segundo médico credenciado sem pedir autorização especial para isso.
Fontes: Lei 9.656, artigo 12, inciso I.
Existe alguma segunda avaliação garantida por norma?
Existe uma, específica: o direito a uma entrevista qualificada com médico da rede da operadora, sem custo, no momento de preencher a declaração de saúde. É uma segunda avaliação com finalidade própria, ligada à contratação, diferente da segunda opinião sobre um tratamento em curso.
O funcionamento completo dessa entrevista está no guia de declaração de saúde.
Fontes: Resolução Normativa 558 da ANS, artigo 5º, parágrafo 1º.
Quando vale a pena buscar uma segunda opinião?
- Diagnóstico que muda significativamente a rotina ou o tratamento
- Indicação de cirurgia, sobretudo de maior porte
- Tratamento de longa duração ou de alto custo
- Depois de receber uma negativa de cobertura
No último caso, a segunda opinião documentada reforça o requisito de prescrição médica dentro dos cinco pontos que sustentam a cobertura fora do rol, explicados no guia sobre o que o plano cobre e no guia do rol da ANS.
Como encontrar um segundo médico credenciado
O caminho é conferir a rede da sua operadora por linha de produto, e não por marca do hospital ou nome de médico isolado. O guia de rede credenciada explica como fazer essa conferência.
Para quem tem plano com cláusula de livre escolha, buscar a segunda opinião fora da rede também é possível, com reembolso conforme o contrato. O mecanismo está no guia de reembolso.
Segunda opinião não é junta médica
| Segunda opinião médica | Junta médica | |
|---|---|---|
| Quem pede | O beneficiário | A operadora |
| Quando acontece | Antes de decidir sobre um tratamento | Quando o auditor da operadora diverge do médico assistente |
| O que resolve | Mais elementos para a própria decisão clínica | A autorização, ou não, de um procedimento específico |
O funcionamento da reavaliação da operadora está no guia de junta médica.
Quando isso vira decisão sobre o plano?
Vira decisão para quem sabe que vai precisar de acompanhamento frequente ou de decisões clínicas mais complexas, como pessoa idosa ou gestante: nesses casos, ter rede ampla o suficiente para permitir uma segunda opinião sem sair da cobertura pesa na escolha do produto.
Para comparar produtos com esse critério, veja o plano para idoso e a faixa dos cinquenta e nove e o plano para gestante.
Perguntas deste guia
As dúvidas que aparecem logo depois da explicação
Não, desde que o segundo profissional também seja credenciado. A consulta com outro médico da rede é atendimento comum, coberto pela mesma segmentação ambulatorial que já cobre a primeira consulta.
A consulta em si segue a cobrança comum do contrato, que pode incluir coparticipação se o produto tiver essa cláusula, explicada no guia de coparticipação. A única avaliação médica garantida sem custo por norma é a entrevista para preencher a declaração de saúde, explicada no guia de declaração de saúde.
Sim, e isso costuma ajudar: leva os exames que você já tem evita repetir procedimento sem necessidade e dá ao segundo profissional mais elementos para formar a própria opinião mais rápido.
Pode ajudar, principalmente quando o procedimento está fora do rol. Entre os cinco requisitos para cobertura fora da lista mínima está a prescrição do médico assistente e a comprovação de que não existe alternativa terapêutica adequada dentro do rol. Uma segunda avaliação documentada reforça esses pontos, explicados no guia sobre o que o plano cobre.
Não. Segunda opinião é uma decisão clínica, feita a seu pedido, com outro médico. Pedir revisão de uma negativa é um passo administrativo, feito junto à operadora ou à ANS, explicado no guia de negativa de cobertura.
Depende de o produto ter cláusula de livre escolha com reembolso. Sem essa cláusula, consulta fora da rede não gera devolução, salvo nas hipóteses de urgência e emergência sem rede disponível. O funcionamento completo está no guia de reembolso.
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