Oncologia
O que o ambulatorial cobre e o que só entra pela internação no tratamento do câncer.
Ver a cobertura de oncologiaPrótese de silicone e plano de saúde: estética fica fora, reconstrução entra
O mesmo implante tem duas respostas. Colocado para mudar o volume da mama, é excluído pela lei. Colocado para reconstruir uma mama mutilada, faz parte de uma cirurgia que a operadora é obrigada a prestar, inclusive a troca quando o implante dá problema.
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Ficha rápida desta página
- Aumento de mama por estéticaFora da cobertura. A Lei 9.656 exclui procedimento estético e a prótese usada para o mesmo fim.
- Reconstrução depois de mutilaçãoObrigatória pelo artigo 10-A da Lei 9.656, para mutilação total ou parcial da mama, com os meios e técnicas necessários.
- Simetrização e aréolaA cirurgia na outra mama e a reconstrução do complexo aréolo-mamilar fazem parte da reconstrução.
- Troca do implante da reconstruçãoAssegurada sempre que houver complicação ou efeito adverso ligado ao implante.
- Complicação de implante estéticoO tratamento tem cobertura quando o procedimento está no rol. Um novo implante estético, não.
A ficha trata de regra. A escolha da técnica e do material é do cirurgião, dentro do que a operadora tem na rede.
O mesmo implante
Quando a prótese mamária é coberta e quando não é
Coberta pela lei
- Reconstrução imediata, na mesma cirurgia que causou a mutilação, salvo contraindicação médica
- Reconstrução posterior, assim que a paciente alcança as condições clínicas, quando a imediata não foi possível
- Implante usado na simetrização da mama oposta
- Substituição do implante da reconstrução quando ele causa complicação ou efeito adverso
Fora da cobertura mínima
- Aumento de volume por escolha estética
- Troca de um implante estético por outro modelo ou tamanho
- Troca de implante estético por tempo de uso, sem complicação
- Reconstrução num plano só ambulatorial, que não tem internação
Base: Lei 9.656, artigo 10, inciso II, e artigo 10-A, caput e parágrafos 1º a 4º.
Os nomes no rol
Como a reconstrução aparece na lista da ANS
| Procedimento do rol | Segmentação |
|---|---|
| Reconstrução da mama com prótese ou expansor | Hospitalar e referência |
| Reconstrução mamária com retalhos musculares ou cutâneos | Hospitalar e referência |
| Reconstrução parcial da mama depois de quadrantectomia | Hospitalar e referência |
| Reconstrução da placa aréolo-mamilar | Hospitalar e referência |
| Mastoplastia na mama oposta depois da reconstrução | Hospitalar e referência |
| Substituição de prótese | Hospitalar e referência |
| Retirada da válvula depois de expansor permanente | Hospitalar e referência |
O rol descreve a maior parte desses itens com a expressão lesões traumáticas e tumores. A lei foi além: com a redação dada pela Lei 15.171, o artigo 10-A fala em mutilação total ou parcial da mama, sem restringir a causa. Quando a operadora se apoia só no nome do item, é o texto da lei que se leva para a contestação.
Base: Anexo I do rol da ANS, consultado em 24 de setembro. Lei 9.656, artigo 10-A, na redação da Lei 15.171.
Implante estético
Quando o silicone colocado por estética dá problema
Quem colocou prótese por estética e teve uma complicação, como ruptura ou infecção, fica numa situação intermediária. A Resolução Normativa 465 da ANS manda cobrir o tratamento de complicações de procedimentos cobertos ou não cobertos, desde que esse tratamento conste do rol.
A mesma regra traça o limite: rotina ligada ao procedimento não coberto não conta como complicação, e sim como parte da cirurgia original. Drenar um abscesso ou um seroma, que têm item próprio no rol, pode entrar; colocar um implante novo para manter o resultado estético, não.
Essa leitura é da operadora, a partir do laudo, e a negativa precisa vir por escrito. O guia de negativa de cobertura mostra o que fazer com ela.
Base: Resolução Normativa 465 da ANS, artigo 11, no texto publicado no Diário Oficial.
Perguntas frequentes
Cinco dúvidas sobre implante mamário
Não por motivo estético. A Lei 9.656 exclui procedimento com finalidade estética e a prótese usada para o mesmo fim, em qualquer operadora e segmentação.
O implante entra quando faz parte de uma reconstrução ou de outro procedimento do rol que o exija.
É. O artigo 10-A da Lei 9.656 obriga a operadora a prestar a cirurgia plástica reconstrutiva da mama, e a reconstrução com prótese ou expansor tem item próprio no rol. Sempre que possível, ela é feita na mesma cirurgia da retirada, salvo contraindicação médica e respeitada a decisão da paciente.
A mesma lei assegura, desde o diagnóstico, acompanhamento psicológico e multidisciplinar para quem sofre mutilação da mama no tratamento do câncer.
Troca. A lei assegura a substituição do implante usado na reconstrução ou na simetrização sempre que houver complicação ou efeito adverso ligado a ele.
O tratamento da complicação pode ser coberto quando o procedimento necessário está no rol. Repor o implante para manter o resultado estético continua fora.
A reconstrução segue a carência de cirurgia do contrato, com teto de cento e oitenta dias. Se o diagnóstico que levou à retirada já era conhecido na contratação, a cobertura parcial temporária pode alcançar a cirurgia por até vinte e quatro meses.
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As páginas que completam esta decisão
O tratamento que costuma vir antes da reconstrução e duas plásticas vizinhas.
Mamoplastia redutora
A simetrização coberta pela lei e as outras situações em que a redução muda de regra.
Ver a cobertura de mamoplastia redutoraCirurgia plástica reparadora
O critério de função que separa reparadora de estética em qualquer parte do corpo.
Ver a cobertura de plástica reparadoraConfira a rede antes de precisar dela
Diga a cidade e as idades. A gente compara as linhas de produto pela segmentação hospitalar e pela rede de mastologia e cirurgia plástica, sem perguntar sobre tratamento.
Você não paga nada a mais por contratar com corretor. A remuneração vem da operadora e já está dentro da mensalidade que ela cobra de qualquer jeito.